Azitromicina para la prevención: ¿Cuánto sabemos sobre su potencial para salvar a madres y bebés?
“Mejor prevenir que curar”.
"Heri kuzuia kuliko kuuguza."
"Una onza de prevención vale una libra de cura".
Las culturas de todo el mundo reconocen el valor de prevenir los problemas antes de que ocurran. Muchas tradiciones médicas antiguas, como la medicina ayurvédica tradicional de la India, se basan en prácticas de salud preventivas como el ejercicio suave y una dieta y descanso saludables. Las estrategias modernas de salud preventiva, como las vacunas, los exámenes de detección del cáncer y los medicamentos preventivos, han ampliado nuestras opciones para la prevención de enfermedades e infecciones, incluso para las madres, los bebés y los niños.
Para algunas de estas herramientas contemporáneas, como los medicamentos preventivos, el panorama puede resultar complicado. Uno de esos medicamentos es Azitromicina, un antibiótico que se ha utilizado con éxito para prevenir y tratar infecciones durante décadas. Con su capacidad para combatir una amplia gama de bacterias, actividad antipalúdica, tendencia a absorberse bien y durar mucho tiempo en el cuerpo, efectos secundarios relativamente menores y excelente penetración en los tejidos del tracto respiratorio, la piel, la placenta y los órganos reproductivos, La azitromicina se convirtió rápidamente en una estrella en la caja de herramientas clínicas. También es relativamente económico y en el Listas modelo de medicamentos esenciales de la OMS y muchos formularios nacionales, lo que aumenta su disponibilidad potencial a escala y lo convierte en un buen candidato para programas de administración masiva de medicamentos (MDA) o de administración sistemática de medicamentos (SDA).
Los investigadores han pasado décadas probando el papel potencial de la azitromicina para prevenir infecciones potencialmente mortales, una de las principales causas de muerte tanto para las madres como para los recién nacidos. Los resultados han entusiasmado, decepcionado y luego entusiasmado nuevamente a científicos y médicos de todo el mundo, creando un panorama de conocimiento complicado para el uso de azitromicina profiláctica entre madres, bebés y niños. Si ha tenido problemas para mantenerse al día con toda la ciencia emergente, no está solo. La gran cantidad de estudios y la amplia variación en los diseños de los estudios (incluido el momento, la dosis, la vía de medicación, los períodos de seguimiento, los resultados de interés y la justificación) han hecho que la evidencia sea particularmente difícil de seguir.
Entonces, ¿qué sabemos actualmente sobre la azitromicina para prevenir infecciones maternas y neonatales? ¿Podría un uso más rutinario de este medicamento acelerar nuestro progreso hacia los ODS relacionados con la salud, especialmente para las mamás y los bebés? Discutimos algunas de las evidencias en esta publicación.
Una persona recibe una dosis de azitromicina en Etiopía. Autor de la foto: Mark Tuschman/ITI – CC BY-NC 2.0
La administración masiva de medicamentos como estrategia de prevención
Los programas MDA y SDA son estrategias preventivas que ofrecen medicamentos seguros y económicos a poblaciones enteras (MDA) y subpoblaciones (SDA) para el tratamiento y la prevención de una enfermedad sin diagnóstico individual. Históricamente, ambos han producido resultados positivos.
Uno de los primeros programas de MDA documentados y eficaces tuvo lugar en 1910 en el sur de los Estados Unidos, donde se descubrió que el 40% de los niños estaban infectados con anquilostomas, una infección que puede causar anemia grave y tener efectos perjudiciales sobre el crecimiento y el desarrollo. Las autoridades sanitarias administraron un medicamento antiparasitario a través de escuelas, iglesias y centros comunitarios e implementaron programas educativos y de saneamiento. El resultado fue una caída dramática de las infecciones y un aumento de la matrícula escolar.
¿Podrían entonces los científicos replicar resultados tan positivos con azitromicina para otros tipos de infecciones?
En 1993, una ensayo controlado aleatorio demostraron que una dosis única de azitromicina era equivalente al arduo ciclo de seis semanas de ungüento ocular de tetraciclina para el tratamiento del tracoma, una infección ocular que causa ceguera y una de las causas más comunes de ceguera en los países de bajos recursos. Como era de esperar, los MDA de azitromicina para el tracoma se generalizaron.
Azitromicina y administración masiva de fármacos en niños.
Científicos que estudian la azitromicina en el tracoma MDA ensayos Por cierto, se encontró una reducción de la diarrea, las infecciones de la piel y la malaria en los niños. Emocionados por estos hallazgos, una ráfaga de ensayos clínicos A continuación, se examinó la mortalidad infantil, la resistencia a los antibióticos y la microbiota intestinal para determinar si los MDA con azitromicina para reducir la mortalidad infantil son una inversión inteligente.
Un Grupo de Elaboración de Directrices (GDG) de la OMS revisó esta extensa literatura y finalmente publicó orientaciones recomendando en contra MDA universal con azitromicina para la prevención de la mortalidad infantil debido a resultados mixtos de varios estudios. Sin embargo, las directrices de la OMS do recomiendan que se pueda considerar la AMM con azitromicina para reducir la mortalidad infantil en algunas circunstancias bien definidas.
Después de estudios que demostraron una disminución en la mortalidad infantil con programas de MDA con azitromicina para el tracoma, los investigadores de salud neonatal esperaban ver reducciones en la mortalidad infantil si administraban una dosis única de azitromicina a los recién nacidos. También pensaron que podrían ver un efecto promotor del crecimiento en los recién nacidos, que se había demostrado en ensayos anteriores que analizaron antibióticos en bebés mayores y niños.
Desafortunadamente, estos ensayos no mostraron ningún impacto de la administración neonatal de azitromicina en la reducción de la mortalidad o el crecimiento infantil. Y lo que es más importante, la azitromicina pertenece a una clase de antibióticos llamados macrólidos que se han relacionado con una afección neonatal potencialmente grave llamada estenosis pilórica, un estrechamiento de la abertura que va del estómago al intestino delgado. Dado que todavía no comprendemos completamente la relación, el cálculo de riesgo-beneficio de la azitromicina en recién nacidos sigue siendo desfavorable.
Azitromicina profiláctica para infecciones maternas y neonatales
Más recientemente, los investigadores han estado explorando la azitromicina profiláctica como una posible nueva intervención para todas las mujeres que acuden a los centros en trabajo de parto temprano. Es importante señalar que este enfoque sería diferente de las estrategias de profilaxis ya respaldadas en las recomendaciones globales para proporcionar otros antibióticos a mujeres con factores de riesgo específicos de infección materna o neonatal, como rotura prematura de membranas prematura (PPROM), rotura prolongada de membranas en término, grupo B Estreptococo (SGB) colonización o cesárea anticipada, por ejemplo. Estas recomendaciones ya están bien establecidas en muchos países que han adoptado la Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas periparto.
Dependiendo de dónde viva, es posible que esté menos familiarizado con la práctica de usar azitromicina como parte de estrategias clínicas para abordar los escenarios mencionados anteriormente. En algunos entornos, se administra azitromicina intravenosa además de un régimen de profilaxis antibiótica estándar, generalmente una cefalosporina de primera generación, a las mujeres que se someten a un parto por cesárea no electiva, debido a la evidencia que sugiere una mayor reducción de endometritis e infección de heridas, entre otros resultados negativos. La azitromicina también se ha investigado y utilizado, particularmente en entornos de mayores recursos, por su actividad contra Micoplasma y Ureaplasma bacterias y su potencial para aumentar el período de latencia, o el tiempo transcurrido entre el inicio de la PPROM y el parto.
Dada la variedad de evidencia que tenemos sobre las posibles ventajas de la azitromicina para prevenir infecciones, ¿tiene sentido administrar azitromicina a todas las mujeres en trabajo de parto temprano?
En 2023, un estudio sobre azitromicina profiláctica, el ensayo A-PLUS, se presentó como resumen de última hora en IMNHC 2023. Esto prueba aleatoria tuvo lugar en Bangladesh, República Democrática del Congo, Guatemala, India, Kenia, Pakistán y Zambia, y se centró en el uso de una dosis oral única de 2 gramos de azitromicina administrada al inicio del trabajo de parto. Los investigadores encontraron que entre casi 30,000 mujeres embarazadas que planeaban un parto vaginal, las del grupo de azitromicina tenían aproximadamente un tercio menos de probabilidades de experimentar sepsis materna o muerte en comparación con las mujeres del grupo de placebo, un hallazgo consistente con dos ensayos anteriores pero más pequeños. Sin embargo, la intervención no pareció tener ningún impacto beneficioso en la reducción de la muerte fetal, la muerte neonatal o la sepsis neonatal. Otra ensayo clínico aleatorizado Se llevó a cabo un estudio sobre azitromicina profiláctica entre casi 12,000 madres trabajadoras en Burkina Faso y Gambia. En ese ensayo, los investigadores también encontraron que la azitromicina administrada por vía oral durante el trabajo de parto no redujo la sepsis ni la mortalidad neonatal.
¿Por qué estos ensayos recientes mostraron beneficios en la reducción de infecciones graves en las mujeres en trabajo de parto pero no en sus bebés? Aunque la azitromicina es un antibiótico de amplio espectro, un estudio del 2021 sugiere que no cubre muchas de las bacterias que comúnmente causan sepsis neonatal. Por muy potente que sea, la azitromicina no es el antibiótico de elección para tratar las infecciones del grupo B Estreptococo or E. coli, dos de las principales causas de sepsis neonatal de aparición temprana.
La necesidad de evaluar la resistencia a la azitromicina y los antibióticos
Está bien establecido que a medida que aumenta el uso de antibióticos, aumenta la resistencia a los antibióticos. Muchos programas de MDA con azitromicina para el tracoma se administran en países de bajos ingresos del África subsahariana, donde el acceso y el uso de antibióticos son menores en comparación con muchos países de ingresos más altos. No es de extrañar, entonces, que ensayos Analizar la resistencia a los antibióticos en estos programas en particular tiene resultados mixtos, muchos de ellos con bajos niveles de resistencia.
Sin embargo, quedan muchas preguntas, como ¿cómo podría ser la resistencia en entornos con tasas más altas de uso y mal uso de antibióticos? ¿Qué pasa después de años de dosis repetidas en los programas MDA y SDA, o en entornos con diferentes distribuciones de genotipos de resistencia? ¿Cuáles son los impactos en el microbioma intestinal de las madres y los bebés y el posterior crecimiento, desarrollo o sensibilidad a los antibióticos? ¿Podrían utilizarse nuevos programas de azitromicina SDA dirigidos a mujeres en trabajo de parto en países que aplican MDA sin correr el riesgo de acelerar la resistencia a los macrólidos? ¿Cómo medimos el equilibrio entre riesgos y beneficios y qué estrategias para prevenir las infecciones maternas y neonatales son las más rentables para los sistemas de salud?
En el caso de SDA con azitromicina para la prevención de la infección materna, la evidencia sugiere firmemente un beneficio, pero sabemos que la evidencia emergente sobre la resistencia a los antimicrobianos será fundamental para estimar el equilibrio entre riesgo y beneficio a nivel poblacional. En el caso de los niños, el conjunto de evidencia sobre la combinación de AMM con azitromicina para reducir la mortalidad es heterogéneo y matizado, y su implementación debe ser reflexiva y basarse en las directrices actuales de la OMS.
Por lo tanto, los programas MDA y SDA con azitromicina y otros antibióticos deben estudiarse cuidadosamente en diversos contextos, y siempre con sistemas sólidos de vigilancia de la resistencia y aportes sustanciales de las comunidades en las que se llevan a cabo estos ensayos. Afortunadamente, el Estudio A-PLUS ha incluido un subestudio para evaluar el efecto de la intervención con azitromicina sobre la resistencia a los antimicrobianos y la diversidad del microbioma. Los resultados de este subestudio se anticipan para el próximo año y probablemente tendrán un impacto sustancial en la naturaleza de las directrices emitidas por la OMS, que se espera convoque un GDG para revisar toda la literatura sobre el uso de azitromicina profiláctica durante mano de obra.
Más allá de la evidencia actual sobre la azitromicina
Mientras tanto, otros estudios están analizando el impacto potencial de la azitromicina profiláctica administrada en combinación con otras intervenciones, como la suplementación nutricional, y su impacto en diferentes puntos a lo largo de la atención continua a las madres y los recién nacidos. Continúa el interés en saber si la azitromicina puede mejorar los resultados relacionados con la muerte fetal, el parto prematuro y el desarrollo neurológico infantil. El estudio SANTE Actualmente está investigando la eficacia de la azitromicina oral administrada a mujeres embarazadas y/o bebés durante la atención de rutina para prevenir la muerte fetal y la mortalidad entre los 6 y 12 meses de edad en Mali, África occidental, donde las tasas de mortalidad infantil y de menores de cinco años se encuentran entre las más altas del mundo. el mundo. También podemos esperar que en los próximos años surjan abundantes pruebas nuevas a partir de la Red Mundial de Investigación sobre la Salud de las Mujeres y los Niños.
Afortunadamente, tenemos otras formas de prevenir muchas infecciones graves en mujeres embarazadas, en trabajo de parto y en recién nacidos. Si bien la comunidad mundial de salud materna y neonatal continúa aprendiendo más sobre intervenciones prometedoras como la azitromicina profiláctica, tenemos amplia evidencia para continuar acelerando nuestros esfuerzos en torno a la prevención y el control de infecciones y la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos. Quienes trabajamos en la salud materna y neonatal debemos abogar por estas intervenciones dentro de un modelo de atención integral y centrado en el paciente.
Para una discusión más detallada de la evidencia, recomendamos echar un vistazo a los resultados de la revisión sistemática y el metanálisis de resultados perinatales, neonatales y maternos con profilaxis con azitromicina en el embarazo y el parto (PROMOTE-PROPHYLAXIS). publicado en Lancet eClinical Medicine de este mes.
Recursos clave para la prevención de infecciones
Para las madres y los bebés de todo el mundo, la estrategia de la OMS Directrices sobre los componentes básicos de los programas de prevención y control de infecciones (IPC) son un buen comienzo e incluyen recomendaciones para establecer programas de PCI, capacitación, vigilancia de infecciones y auditorías. Además, el Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas periparto resumen una gama de intervenciones basadas en evidencia para evitar la infección materna. Estrategias como el uso de Guía de atención del parto de la OMS También tienen el potencial de mejorar la calidad de la atención durante el parto y ayudar a los trabajadores de la salud que cuentan con los recursos y el apoyo adecuados a evitar riesgos conocidos de infecciones maternas y neonatales, como el trabajo de parto prolongado y el uso excesivo de exámenes vaginales digitales.
La Dra. Lisa Noguchi es Directora de Salud Materna, Recién Nacido e Infantil en Jhpiego y la Dra. Bina Valsangkar es Asesora Técnica Principal de Salud Materna y Recién Nacido en Jhpiego.