Azithromycine pour la prévention : Que savons-nous de son potentiel pour sauver les mères et les nourrissons ?
«Mejor prévenir que curar.»
"Heri kuzuia kuliko kuuguza."
"Mieux vaut prévenir que guérir."
Les cultures du monde entier reconnaissent l’importance de prévenir les problèmes avant qu’ils ne surviennent. De nombreuses traditions médicales anciennes, comme la médecine ayurvédique traditionnelle de l'Inde, sont basées sur des pratiques de santé préventives telles que des exercices doux, une alimentation saine et du repos. Les stratégies modernes de santé préventive telles que la vaccination, le dépistage du cancer et les médicaments préventifs ont élargi nos options en matière de prévention des maladies et des infections, notamment pour les mères, les bébés et les enfants.
Pour certains de ces outils contemporains, comme les médicaments préventifs, le paysage peut être compliqué. Un de ces médicaments est Azithromycine, un antibiotique utilisé avec succès pour prévenir et traiter les infections depuis des décennies. Avec sa capacité à combattre un large éventail de bactéries, son activité antipaludique, sa tendance à être bien absorbée et à durer longtemps dans le corps, ses effets secondaires relativement mineurs et son excellente pénétration dans les tissus des voies respiratoires, de la peau, du placenta et des organes reproducteurs, l'azithromycine est rapidement devenue une star dans la boîte à outils cliniques. Il est également relativement peu coûteux et sur le Listes modèles OMS de médicaments essentiels et de nombreux formulaires nationaux, augmentant ainsi sa disponibilité potentielle à grande échelle et en faisant un bon candidat pour les programmes d'administration massive de médicaments (MDA) ou d'administration systématique de médicaments (SDA).
Les chercheurs ont passé des décennies à tester le rôle potentiel de l’azithromycine dans la prévention des infections potentiellement mortelles, l’une des principales causes de décès des mères et des nouveau-nés. Les résultats ont enthousiasmé, déçu, puis à nouveau enthousiasmé les scientifiques et les cliniciens du monde entier, créant un paysage de connaissances complexe pour l'utilisation de l'azithromycine prophylactique chez les mères, les nourrissons et les enfants. Si vous avez du mal à suivre l’évolution de la science, vous n’êtes pas seul. Le grand nombre d’études et la grande diversité des conceptions des études (y compris le calendrier, la dose, la voie d’administration du médicament, les périodes de suivi, les résultats d’intérêt et la justification) ont rendu les données probantes particulièrement difficiles à suivre !
Alors, que savons-nous actuellement de l’azithromycine pour prévenir les infections maternelles et néonatales ? Une utilisation plus systématique de ce médicament pourrait-elle accélérer nos progrès vers les ODD liés à la santé, en particulier pour les mamans et les bébés ? Nous discutons de certaines des preuves dans cet article.
Une personne reçoit une dose d'azithromycine en Éthiopie. Crédit photo: Mark Tuschman/ITI - CC BY-NC 2.0
L’administration massive de médicaments comme stratégie de prévention
Les programmes MDA et SDA sont des stratégies préventives qui offrent des médicaments sûrs et peu coûteux à des populations entières (MDA) et à des sous-populations (SDA) pour le traitement et la prévention d'une maladie sans diagnostic individuel. Historiquement, les deux ont produit des résultats positifs.
L'un des premiers programmes MDA documentés et efficaces a eu lieu en 1910 dans le sud des États-Unis, où 40 % des enfants étaient infectés par l'ankylostomiase, une infection qui peut provoquer une anémie grave et avoir des effets néfastes sur la croissance et le développement. Les autorités sanitaires ont administré des médicaments antiparasitaires dans les écoles, les églises et les centres communautaires et ont mis en place des programmes d'assainissement et d'éducation. Le résultat a été une baisse spectaculaire des infections et une augmentation de la scolarisation.
Les scientifiques pourraient-ils alors reproduire des résultats aussi positifs avec l’azithromycine pour d’autres types d’infections ?
Dans 1993, un essai contrôlé randomisé ont montré qu'une dose unique d'azithromycine équivalait à une cure de 6 semaines de pommade oculaire à la tétracycline pour le traitement du trachome, une infection oculaire cécitante et l'une des causes les plus fréquentes de cécité dans les pays à faibles ressources. Sans surprise, les traitements médicamenteux à base d’azithromycine contre le trachome se sont généralisés.
Azithromycine et administration massive de médicaments chez les enfants
Des scientifiques étudient l’azithromycine dans le traitement du trachome MDA essais cliniques ont par ailleurs constaté une réduction de la diarrhée, des infections cutanées et du paludisme chez les enfants. Enthousiasmés par ces découvertes, une vague de essais cliniques s'en est suivi, examinant la mortalité infantile, la résistance aux antibiotiques et le microbiote intestinal pour déterminer si les TMM avec l'azithromycine pour réduire la mortalité infantile sont un investissement intelligent.
Un groupe d'élaboration de lignes directrices de l'OMS (GDG) a examiné cette vaste littérature et a finalement publié lignes directrices recommander à opposer à MDA universel avec l'azithromycine pour la prévention de la mortalité infantile en raison des résultats mitigés de plusieurs études. Cependant, les lignes directrices de l'OMS do recommandent que le TMM avec l'azithromycine pour réduire la mortalité infantile puisse être envisagé dans certaines circonstances bien définies.
À la suite d’études démontrant une diminution de la mortalité infantile grâce aux programmes d’azithromycine MDA pour le trachome, les chercheurs en santé néonatale espéraient pouvoir constater une baisse de la mortalité infantile s’ils administraient une dose unique d’azithromycine aux nouveau-nés. Ils pensaient également qu’ils pourraient constater un effet favorisant la croissance chez les nouveau-nés, ce qui avait été démontré lors d’essais antérieurs portant sur les antibiotiques chez les nourrissons plus âgés et les enfants.
Malheureusement, ces essais n'ont montré aucun impact de l'administration néonatale d'azithromycine sur la réduction de la mortalité ou de la croissance infantile. Et surtout, l’azithromycine appartient à une classe d’antibiotiques appelés macrolides qui ont été associés à une maladie potentiellement grave du nouveau-né appelée sténose pylorique, un rétrécissement de l’ouverture menant de l’estomac à l’intestin grêle. Comme nous ne comprenons pas encore pleinement le lien, le calcul bénéfice-risque de l’azithromycine chez les nouveau-nés reste défavorable.
Azithromycine prophylactique pour les infections maternelles et néonatales
Plus récemment, des chercheurs ont exploré l'azithromycine prophylactique comme nouvelle intervention possible pour toutes les femmes qui se présentent dans des établissements en début de travail. Il est important de noter que cette approche serait différente des stratégies de prophylaxie déjà approuvées dans les recommandations mondiales visant à fournir d'autres antibiotiques aux femmes présentant des facteurs de risque spécifiques d'infection maternelle ou néonatale, tels que la rupture prématurée des membranes (PPROM), la rupture prolongée des membranes à terme, groupe B Streptocoque (SGB) colonisation, ou une césarienne anticipée, par exemple. Ces recommandations sont déjà bien ancrées dans de nombreux pays qui ont adopté la Recommandations de l'OMS pour la prévention et le traitement des infections maternelles péripartum.
Selon l'endroit où vous vivez, vous serez peut-être moins familier avec la pratique consistant à utiliser l'azithromycine dans le cadre de stratégies cliniques visant à faire face aux scénarios mentionnés ci-dessus. Dans certains contextes, l'azithromycine intraveineuse est administrée en plus d'un schéma prophylactique antibiotique standard, généralement une céphalosporine de première génération, pour les femmes subissant un accouchement par césarienne non programmée, en raison de preuves suggérant un une plus grande réduction de l'endométrite et de l'infection des plaies, entre autres résultats négatifs. L'azithromycine a également été étudiée et utilisée, en particulier dans les contextes à ressources plus élevées, pour son activité contre Mycoplasma et Ureaplasma bactéries et son potentiel d'augmentation de la période de latence, ou du temps écoulé entre le début de la PPROM et l'accouchement.
Compte tenu de l’ensemble des preuves dont nous disposons sur les avantages potentiels de l’azithromycine pour prévenir les infections, est-il logique de donner de l’azithromycine à toutes les femmes en début de travail ?
En 2023, une étude sur l'azithromycine prophylactique, l'essai A-PLUS, a été présentée comme un résumé tardif à IMNHC 2023. Ce essai au hasard a eu lieu au Bangladesh, en République démocratique du Congo, au Guatemala, en Inde, au Kenya, au Pakistan et en Zambie, et s'est concentrée sur l'utilisation d'une dose orale unique de 2 grammes d'azithromycine administrée au début du travail. Les chercheurs ont découvert que parmi près de 30,000 XNUMX femmes enceintes planifiant un accouchement vaginal, celles du groupe azithromycine étaient environ un tiers moins susceptibles de souffrir d'une septicémie maternelle ou de décès par rapport aux femmes du groupe placebo, une conclusion cohérente avec deux essais précédents mais plus petits. Cependant, l'intervention ne semble pas avoir eu d'impact bénéfique sur la réduction des mortinaissances, des décès néonatals ou de la septicémie néonatale. Une autre essai clinique randomisé sur l'azithromycine prophylactique a été menée auprès de près de 12,000 XNUMX mères en travail au Burkina Faso et en Gambie. Dans cet essai, les chercheurs ont également découvert que l’azithromycine administrée par voie orale pendant le travail ne réduisait pas la septicémie ni la mortalité néonatale.
Pourquoi ces essais récents ont-ils montré un bénéfice dans la réduction des infections majeures chez les femmes en travail, mais pas chez leurs nourrissons ? Bien que l'azithromycine soit un antibiotique à large spectre, un étude de 2021 suggère qu'il ne couvre pas la plupart des bactéries qui causent couramment la septicémie néonatale. Aussi puissante soit-elle, l'azithromycine n'est pas l'antibiotique de choix pour traiter les infections du groupe B. Streptocoque or E. coli, deux principales causes de sepsis néonatal précoce.
La nécessité d’évaluer la résistance à l’azithromycine et aux antibiotiques
Il est bien établi qu’à mesure que l’utilisation d’antibiotiques augmente, la résistance aux antibiotiques augmente. De nombreux programmes de TMM d’azithromycine contre le trachome sont administrés dans des pays à faible revenu d’Afrique subsaharienne, où l’accès et l’utilisation des antibiotiques sont inférieurs à ceux de nombreux pays à revenus plus élevés. Il n'est donc pas surprenant que essais cliniques l’examen de la résistance aux antibiotiques dans ces programmes particuliers donne des résultats mitigés, la plupart avec de faibles niveaux de résistance.
Cependant, de nombreuses questions demeurent : à quoi pourrait ressembler la résistance dans des contextes où les taux d’utilisation et de mésusage des antibiotiques sont plus élevés ? Qu’en est-il après des années de doses répétées dans les programmes MDA et SDA, ou dans des contextes présentant différentes répartitions de génotypes de résistance ? Quels sont les impacts sur le microbiome intestinal des mères et des bébés et sur la croissance, le développement ou la sensibilité aux antibiotiques ? De nouveaux programmes d’azithromycine SDA ciblant les femmes en travail pourraient-ils être utilisés dans les pays entreprenant une TMM sans risquer une accélération de la résistance aux macrolides ? Comment évaluer l’équilibre entre les risques et les bénéfices, et quelles stratégies de prévention des infections maternelles et néonatales sont les plus rentables pour les systèmes de santé ?
Dans le cas du SDA associé à l'azithromycine pour la prévention de l'infection maternelle, les preuves suggèrent fortement un bénéfice, mais nous savons que les nouvelles preuves sur la résistance aux antimicrobiens seront essentielles pour estimer l'équilibre entre les risques et les bénéfices au niveau de la population. Pour les enfants, l’ensemble des données probantes en faveur du TMM avec l’azithromycine pour réduire la mortalité est hétérogène et nuancé, et la mise en œuvre doit être réfléchie et basée sur les directives actuelles de l’OMS.
Les programmes MDA et SDA avec l'azithromycine et d'autres antibiotiques doivent donc être étudiés attentivement dans des contextes variés, et toujours avec des systèmes robustes de surveillance de la résistance et des contributions substantielles des communautés dans lesquelles ces essais ont lieu. Heureusement, le Étude A-PLUS a inclus une sous-étude pour évaluer l'effet de l'intervention à l'azithromycine sur la résistance aux antimicrobiens et la diversité du microbiome. Les résultats de cette sous-étude sont attendus dans l'année à venir et auront probablement un impact substantiel sur la nature des lignes directrices émises par l'OMS, qui devrait convoquer un GDG pour examiner l'ensemble de la littérature sur l'utilisation prophylactique de l'azithromycine pendant travail.
Au-delà des preuves actuelles sur l'azithromycine
Pendant ce temps, d'autres études étudient l'impact potentiel de l'azithromycine prophylactique administrée en combinaison avec d'autres interventions, telles que la supplémentation nutritionnelle, et son impact à différents moments du continuum de soins pour les mères et les nouveau-nés. L'intérêt se poursuit pour savoir si l'azithromycine peut améliorer les résultats liés à la mortinatalité, à la naissance prématurée et au développement neurologique du nourrisson. Le Etude SANTE étudie actuellement l'efficacité de l'azithromycine orale administrée aux femmes enceintes et/ou aux nourrissons au cours des soins de routine pour prévenir les mortinaissances et la mortalité jusqu'à l'âge de 6 à 12 mois au Mali, en Afrique de l'Ouest, où les taux de mortalité infantile et de moins de cinq ans sont parmi les plus élevés du pays. le monde. Nous pouvons également nous attendre à de nombreuses nouvelles preuves émergeant dans les années à venir de la Réseau mondial pour la recherche sur la santé des femmes et des enfants.
Heureusement, nous disposons d’autres moyens de prévenir de nombreuses infections graves chez les femmes enceintes, en travail et chez les nouveau-nés. Alors que la communauté mondiale de la santé maternelle et néonatale continue d’en apprendre davantage sur les interventions prometteuses telles que l’azithromycine prophylactique, nous disposons de suffisamment de preuves pour continuer à accélérer nos efforts en matière de prévention et de contrôle des infections et de lutte contre la résistance aux antimicrobiens. Ceux d’entre nous qui travaillent dans le domaine de la santé maternelle et néonatale doivent plaider en faveur de ces interventions dans le cadre d’un modèle de soins complet et centré sur le patient.
Pour une discussion plus détaillée des données probantes, nous vous recommandons d'examiner les résultats de la revue systématique et de la méta-analyse Perinatal, neOnatal, and Maternal OutcomEs with azithromycin prophylaxis in Pregnant and Labor (PROMOTE-PROPHYLAXIS), publié dans le Lancet eClinical Medicine de ce mois-ci.
Ressources clés pour la prévention des infections
Pour les mères et les bébés du monde entier, l'OMS Lignes directrices sur les composantes essentielles des programmes de prévention et de contrôle des infections (PCI) sont un bon début et incluent des recommandations pour l’établissement de programmes de PCI, la formation, la surveillance des infections et l’audit. De plus, le Recommandations de l'OMS pour la prévention et le traitement des infections maternelles péripartum résumer une gamme d’interventions fondées sur des données probantes pour éviter l’infection maternelle. Des stratégies comme l'utilisation du Guide de soins pendant le travail de l'OMS ont également le potentiel d’améliorer la qualité des soins intrapartum et d’aider les agents de santé disposant de ressources et d’un soutien adéquats à éviter les risques connus d’infections maternelles et néonatales, comme le travail prolongé et la surutilisation des examens vaginaux numériques.
La Dre Lisa Noguchi est directrice de la santé maternelle, néonatale et infantile à Jhpiego et la Dre Bina Valsangkar est conseillère technique principale, santé maternelle et néonatale à Jhpiego..