Prévenir l'hémorragie du post-partum pour chaque femme, quel que soit le lieu d'accouchement.
(au nom du consortium de recherche EQUAL et du consortium Safer Births in Crises)
Un déficit d'équité persistant
On estime que 18 à 22 % Dans le monde, une part importante des naissances a lieu hors des structures de santé. En contexte humanitaire, cette proportion est souvent bien plus élevée – parfois la moitié des naissances, voire plus –, notamment parmi les populations déplacées ou isolées. Nombre de femmes accouchent à domicile non par choix, mais parce que les conflits, les déplacements de population, la pauvreté, l'insécurité et la faiblesse des systèmes de santé limitent leurs possibilités.
Les recommandations internationales privilégient, à juste titre, l'accouchement en établissement de santé comme l'option la plus sûre. Cependant, dans de nombreux contextes humanitaires, cet objectif reste un idéal. Les établissements peuvent être trop éloignés, dangereux d'accès, en sous-effectif ou tout simplement fermés. Les couvre-feux, les barrages routiers ou les violences peuvent transformer un accouchement de routine en une situation d'urgence mettant des vies en danger.
La question n’est donc pas de savoir si les soins dispensés en établissement sont idéaux, mais plutôt à quoi ressemblent des soins responsables et vitaux lorsque les établissements sont inaccessibles ?
Concernant l'hémorragie du post-partum (HPP), première cause de mortalité maternelle dans le monde, cette question est cruciale. Pourtant, une intervention appropriée, administrée au bon moment, permet de prévenir l'HPP. Afin de réduire les risques d'HPP, il est recommandé que chaque femme accouchant reçoive un médicament immédiatement après l'accouchement pour favoriser les contractions utérines. Sans ce médicament, les risques d'hémorragie sont plus élevés et, une fois l'hémorragie sévère amorcée, le temps manque souvent pour une prise en charge médicale ou un transport d'urgence. Dans les régions où les accouchements à domicile sont fréquents, la prévention ne peut être négligée.
Que disent les dernières recommandations consolidées sur l'hémorragie du post-partum ?
L'Organisation mondiale de la santé de 2025 «Recommandations consolidées pour la prévention, le diagnostic et le traitement de l’hémorragie du post-partum Ils reconnaissent que les contextes humanitaires peuvent nécessiter une contextualisation et une adaptation plus poussées. Ils réaffirment que «Dans les contextes où les femmes accouchent en dehors d'un établissement de santé et en l'absence de personnel de santé qualifié, une stratégie de distribution prénatale de misoprostol aux femmes enceintes pour une auto-administration est recommandée pour la prévention des hémorragies post-partum. Les directives précisent également que Des agents de santé communautaires et des professionnels de santé formés peuvent administrer du misoprostol pour la prévention de l'hémorragie du post-partum lorsque du personnel qualifié n'est pas disponible.La distribution préalable doit être adaptée au contexte et s'accompagner d'instructions claires concernant l'utilisation, la supervision et le suivi corrects.
La réalité de la mise en œuvre dans les contextes humanitaires et de crise
Mais la mise en œuvre des recommandations est rarement simple, surtout dans les contextes humanitaires. À quoi ressemble la « distribution anticipée » lorsque :
- Les conflits actifs, les couvre-feux et les points de contrôle restreignent la circulation.
- Les services de santé sont interrompus ou relocalisés en raison du déplacement du personnel, d'inondations ou de ressources insuffisantes.
- Les structures politiques sont complexes et fragmentées.
- Les chaînes d'approvisionnement sont peu fiables, interrompues ou contrôlées par de multiples acteurs.
- La pénurie de personnel de santé met les sages-femmes et les prestataires de soins communautaires surchargés.
Dans ce contexte, aucun modèle de mise en œuvre unique ne peut convenir à tous ni à tous. Une mise en œuvre efficace exige de la flexibilité : comprendre l’objectif des recommandations et le traduire en approches concrètes sur le terrain.
L'adaptation en action : trois modèles pilotes, un objectif
Les exemples suivants illustrent la mise en œuvre pratique de cette approche, en particulier concernant le misoprostol, particulièrement adapté à une distribution anticipée et à une utilisation communautaire. Bien que cette solution ne soit pas idéale – un accouchement dans un établissement de santé doté de personnel qualifié et des ressources nécessaires pour gérer rapidement les urgences serait préférable –, ces projets pilotes démontrent les possibilités offertes par les contextes où l'accouchement à domicile est fréquent et l'accès aux structures de soins limité.
Soudan du Sud : Distribution par les agents de santé communautaires (Consortium de recherche EQUAL / IRC)
L’IRC a formé des agents de santé communautaires (Boma Health Workers) à la distribution de misoprostol aux femmes enceintes au cours de leur troisième trimestre, lors de visites à domicile. Face aux inquiétudes des parties prenantes quant à un usage détourné, le projet pilote a intégré des procédures de suivi et de contrôle rigoureuses, incluant la collecte des emballages et des comprimés non utilisés. Des mesures de sécurité supplémentaires ont été mises en place, telles que des emballages personnalisés en langue locale, des supports pédagogiques illustrés et des comprimés prédécoupés afin de garantir un dosage correct et une utilisation appropriée.
Burkina Faso : Prestations assurées par les accoucheuses traditionnelles (IRC)
Dans les zones où les conflits et les interruptions de services ont entraîné la fermeture de centres de santé, l'IRC a mis en œuvre un projet pilote communautaire de misoprostol en partenariat avec le ministère de la Santé. Des accoucheuses traditionnelles ont été formées pour transporter des kits d'accouchement stériles et administrer en toute sécurité le misoprostol afin de prévenir l'hémorragie du post-partum lors des accouchements à domicile dans ces zones difficiles d'accès.
Somalie : Distribution lors des consultations prénatales dans les établissements de santé (Corps médical international)
En Somalie, IMC a mis en place un projet pilote dans lequel des sages-femmes distribuaient du misoprostol lors des consultations prénatales de routine dans les établissements de santé, pour les femmes au troisième trimestre de grossesse. Les sages-femmes et les agents de santé communautaires ont été formés pour conseiller les femmes sur les risques d'hémorragie du post-partum et les stratégies de prévention, notamment sur le moment et la manière de prendre le médicament, ainsi que sur la conduite à tenir en cas d'effets secondaires.
Leçons tirées de la mise en œuvre
Ensemble, ces projets pilotes démontrent la faisabilité des approches communautaires et de délégation des tâches pour la prévention de l'hémorragie du post-partum. Bien que tous suivent les mêmes recommandations cliniques, les modalités de prise en charge varient selon le contexte. Plusieurs enseignements importants se dégagent de ces projets pilotes.
- Harmoniser les approches avec les habitudes de recours aux soins existantes : Les interventions ont plus de chances de réussir lorsqu'elles correspondent à la manière et au moment où les femmes interagissent déjà avec le système de santé ou les prestataires de services communautaires de confiance.
- Le transfert de tâches fonctionne lorsque les rôles sont clairs et soutenus : Le transfert des responsabilités ne se limite pas à la formation. Il requiert une supervision, des rôles clairement définis et un soutien continu afin de garantir la sécurité, la confiance et la qualité.
- L'acceptation par la communauté est essentielleLes interventions sûres ne fonctionnent que si les communautés leur font confiance. Une implication précoce et une communication claire sur les personnes qui dispensent les soins, quand et pourquoi, sont importantes pour une utilisation appropriée.
- Conception et suivi à grande échelle : Un suivi intensif peut être envisageable dans le cadre de projets pilotes à petite échelle, mais se heurte souvent à des difficultés lors de son passage à l'échelle supérieure. Le suivi doit concilier responsabilisation et faisabilité, en utilisant des outils et des processus simples que les intervenants de première ligne peuvent gérer dans des environnements instables.
Des pilotes à l'échelle
Ces modèles montrent ce qui est possible, mais dans les contextes humanitaires, les projets pilotes prometteurs sont rarement déployés à grande échelle. Comprendre ce qui a fonctionné n'est qu'un point de départ ; pour aller au-delà d'une simple démonstration de faisabilité, il est nécessaire de s'attaquer aux obstacles politiques, opérationnels, financiers et systémiques.
Adapter la prévention de l'hémorragie du post-partum aux accouchements à domicile ne remplace pas des systèmes de santé solides. Elle sert plutôt de solution de transition lorsque ces systèmes sont défaillants, fragiles ou inaccessibles. Ces approches ne diminuent pas les exigences ; elles mettent en pratique des recommandations fondées sur des données probantes, là où l'alternative est souvent l'absence totale de soins.. Dans ce contexte, l'adaptation n'est pas un compromis, c'est une responsabilité qui sauve des vies.
Pour poursuivre ce dialogue, le consortium de recherche EQUAL et le consortium Safer Births in Crises organiseront conjointement un webinaire le 5 février, avec la participation d'intervenants de chacun de ces projets pilotes. La discussion approfondira les approches qui ont fonctionné, les obstacles à leur généralisation et les principaux enseignements pour les décideurs et les acteurs de terrain.
Inscrivez-vous ici: bit.ly/3MXQr5U
En savoir plus sur le travail du Consortium de recherche EQUAL et la Consortium pour des accouchements plus sûrs en situation de crise