Évolution du rôle des sages-femmes traditionnelles dans la réduction de la mortalité maternelle
Depuis vingt ans, le secteur de la santé maternelle s'attache à accroître la proportion de femmes qui accouchent dans un établissement de santé avec du personnel qualifié, ce qui constitue un élément clé de la réduction de la mortalité maternelle. Si des soins prénatals de qualité permettent d'identifier et de surveiller efficacement les facteurs de risque d'une femme enceinte, des complications imprévues peuvent survenir à l'accouchement sans l'intervention d'un professionnel qualifié. C'est pourquoi l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que toutes les femmes qui accouchent soient assistées par du personnel qualifié, capable de gérer une éventuelle urgence, telle qu'une hémorragie.
L'augmentation de la proportion d'accouchements assistés par des accoucheuses qualifiées (AC) est essentielle pour atteindre l'Objectif de développement durable (ODD) 3.1, qui vise à réduire le taux mondial de mortalité maternelle à moins de 70 pour 100,000 2030 naissances vivantes d'ici XNUMX. En fait, Chaque femme, chaque nouveau-né, partout dans le monde fonctionne comme un appel à l’action pour accélérer les progrès en fixant un objectif selon lequel 90 % des femmes accouchent dans un établissement doté d’un SBA d’ici 2030.
Le plaidoyer mondial en faveur des SBA a été couronné de succès et la proportion d’accouchements en établissement a considérablement augmenté. de 61% en 2000 à 87% en 2024. Cependant, les progrès ont été inégaux. Certains pays sont loin de l'objectif de 90 %, notamment le Nigéria, qui a le plus le plus grand nombre de décès maternels au monde et à peine la moitié (51 %) de toutes les naissances sont assistées par du personnel qualifié.
Une grande proportion de femmes – en particulier dans certains pays et dans les communautés éloignées ou rurales – livrer sans SBA et continuent d'accoucher avec des accoucheuses traditionnelles (AT). Il s'agit d'un important groupe d'accoucheuses communautaires qui pratiquent des accouchements en dehors du système de santé officiel. Bien qu'elles soient souvent connues et respectées au sein de leurs communautés, leur niveau d'éducation et de compétences peut varier, et elles ne sont pas réglementées par les systèmes établis.
Bien qu’il y ait eu une forte opposition aux accoucheuses traditionnelles dans le cadre des efforts visant à augmenter les naissances en établissement – y compris, dans le passé, leur interdisant d'accoucher en Sierra Leone – la situation n’est pas noire ou blanche.
Aujourd'hui, il est de plus en plus reconnu que les accoucheuses traditionnelles sont des membres de confiance de la communauté et jouent un rôle important dans le parcours de grossesse d'une femme – un rôle qu'il ne faut pas négliger. En effet, lorsqu'elles sont efficacement impliquées, elles peuvent jouer un rôle essentiel dans la promotion d'une maternité sans risque.
Remettre en question les hypothèses sur le rôle des accoucheuses traditionnelles
Les innovateurs locaux en matière de santé maternelle trouvent des moyens créatifs pour tirer parti de l’influence des accoucheuses traditionnelles dans leurs communautés. Renforcer les systèmes pour un accouchement plus sûr est une initiative financée par MSD for Mothers visant à améliorer l'accès à des soins de santé maternelle respectueux et de qualité en Inde, au Kenya, au Nigéria et en Sierra Leone. Six coalitions multisectorielles locales, composées d'entreprises de santé de premier plan, d'ONG, d'entreprises technologiques, de groupes de défense et d'acteurs gouvernementaux nationaux et locaux, renforcent les systèmes de santé grâce à un éventail de solutions visant à accroître la capacité à fournir des services de qualité et à améliorer les résultats en matière de santé maternelle.
Alors que ces coalitions s'efforcent de répondre aux besoins critiques non satisfaits en matière de santé maternelle au sein de leurs communautés, elles ont identifié les accoucheuses traditionnelles comme une ressource précieuse pour encourager les femmes à recourir aux services du système de santé officiel et accroître leurs chances d'accoucher sans risque. Au Nigéria et en Sierra Leone, en particulier, les coalitions ont collaboré avec les communautés afin de mieux comprendre les raisons profondes (peur, méfiance envers les établissements de santé, manque de compassion, par exemple) qui poussent les femmes à recourir aux accoucheuses traditionnelles. Parallèlement, elles mobilisent les accoucheuses traditionnelles, reconnaissent leur rôle essentiel auprès des femmes enceintes et cherchent à en tirer parti pour accroître les orientations vers les services d'urgence, évitant ainsi les décès maternels et néonatals.
Éliminer les obstacles à l'orientation
Au Nigéria, le projet Aisha – dirigé par Fondation pour la stratégie et la prestation de soins de santé en partenariat avec le Institut pour l'amélioration des soins de santé, Partenaires Ingress Health et mDoc – forme les accoucheuses traditionnelles à reconnaître les signes avant-coureurs d’une complication de la grossesse et à orienter rapidement les femmes vers un établissement de santé afin qu’elles reçoivent rapidement des soins médicaux.
Dans le district d'Ifako-Ijaiye, l'équipe a identifié le principal facteur de mortalité maternelle : la faiblesse du système d'orientation entre les accoucheuses traditionnelles, indépendantes, et le grand hôpital public. Face à cette situation, le Projet Aisha a réuni des accoucheuses traditionnelles et des établissements de santé publics et privés afin de concevoir conjointement un modèle d'orientation favorisant une orientation rapide et améliorant l'accès à des soins maternels complets.
En mettant l'accent sur l'instauration d'un climat de confiance entre les accoucheuses traditionnelles et les hôpitaux, le nouveau système surmonte les obstacles de longue date qui empêchaient les accoucheuses traditionnelles d'orienter les patientes. Par exemple, le district utilise désormais des ambulances « silencieuses » afin que les membres de la communauté ignorent d'où viennent les femmes et, par conséquent, ne jugent pas les accoucheuses traditionnelles ni les soins qu'elles prodiguent. Fait important, l'équipe du Projet Aisha a également abordé les attitudes négatives du personnel hospitalier envers les accoucheuses traditionnelles, renforçant ainsi leur rôle essentiel de « garantes de la confiance » au sein de la communauté et encourageant la collaboration.
La combinaison de la formation, du nouveau système d’orientation et de l’évolution des attitudes a conduit à une augmentation significative de la proportion d’orientations rapides de femmes enceintes présentant des complications vers des soins spécialisés – de seulement 13 % en janvier 2024 à 77 % un an plus tard.
Intégration des accoucheuses traditionnelles au sein de l'équipe clinique
Wellbody – une coalition multisectorielle en Sierra Leone dirigée par Partenaires pour la santé en Sierra Leone – comprend les raisons profondes qui poussent les femmes à recourir aux soins des accoucheuses traditionnelles, notamment la peur et la méfiance envers les établissements de santé. L'équipe a travaillé avec la communauté pour préserver le rôle respecté des accoucheuses traditionnelles tout en veillant à ce qu'elles comprennent l'importance de renforcer leurs liens avec le système de santé.
Par l'intermédiaire de la clinique Wellbody du district de Kono, la coalition a officiellement intégré les accoucheuses traditionnelles au sein de l'équipe soignante, leur attribuant des rôles clairs afin de maintenir la confiance de la communauté et d'encourager les femmes à accoucher dans un établissement. Par exemple, les accoucheuses traditionnelles sont formées à la promotion des services de santé auprès des femmes enceintes et allaitantes, en les accompagnant lors des rendez-vous prénataux, d'accouchement et postnataux, et en les orientant vers le plus proche des cinq centres proposant des soins prénataux, d'accouchement et postnataux de qualité.
L'acquisition de nouvelles compétences par les accoucheuses traditionnelles a considérablement amélioré les pratiques d'orientation. Avant le programme, les accoucheuses traditionnelles n'orientaient généralement les patientes que lorsque la situation était critique, souvent trop tard pour prévenir un décès maternel. Environ un an et demi après le lancement du programme, un changement visible se constate : les accoucheuses traditionnelles accompagnent un nombre croissant de femmes dont l'état est stable vers les cliniques. Durant cette période, elles ont également orienté plus de 21,000 1,740 patientes vers des établissements de santé, dont XNUMX XNUMX pour le travail et l'accouchement.
Le mantra « orientation, orientation, orientation », combiné à la reconnaissance croissante par la communauté que les AT sont des éducatrices sanitaires efficaces, a donné du pouvoir aux AT et les a incitées à orienter les femmes vers des soins.
Adapter les politiques pour répondre aux besoins des communautés
Il est important d’élaborer des politiques qui reconnaissent la valeur des accoucheuses traditionnelles pour réaliser leur potentiel en tant que solution communautaire visant à réduire la mortalité maternelle et néonatale.
Dans les États nigérians de Kaduna et de Lagos, le Projet Aisha conseille le gouvernement sur la formation des accoucheuses traditionnelles afin qu'elles puissent identifier les femmes présentant des grossesses à risque et les signes avant-coureurs de complications liées à l'accouchement, et les orienter vers les services appropriés. Ces orientations définissent un cadre réglementaire et une nouvelle politique visant à garantir que toutes les accoucheuses traditionnelles en exercice soient agréées, régulièrement formées aux pratiques d'accouchement sans risque et fournissent à l'État des données actualisées sur les services qu'elles ont fournis.
Dans le district de Kono, en Sierra Leone, Wellbody a recruté des accoucheuses traditionnelles pour collaborer avec les infirmières et les sages-femmes. Fortes de leur relation de confiance avec les femmes, elles les encouragent et les soutiennent dans leur accès aux services de santé, notamment en les orientant vers des établissements de santé primaires et secondaires, le cas échéant. Wellbody a également joué un rôle moteur dans la définition des rôles des accoucheuses traditionnelles, une étape essentielle pour garantir que tous les membres de l'équipe de santé maternelle comprennent clairement leurs responsabilités dans l'amélioration de la sécurité des accouchements.
Les deux coalitions ont reconnu la valeur des accoucheuses traditionnelles, notamment pour le soutien émotionnel et les soins culturellement adaptés qu'elles offrent. Elles ont investi dans leur soutien pour contribuer à réduire la mortalité maternelle et néonatale dans leur communauté.
Considérations pour les responsables nationaux de la santé
Les accoucheuses traditionnelles, en tant que personnel de confiance en maternité, bénéficiant de solides liens culturels et communautaires, peuvent jouer un rôle important dans une stratégie efficace de réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles. Nous encourageons les décideurs politiques nationaux et locaux à reconnaître la valeur des accoucheuses traditionnelles et à investir dans leur potentiel de partenaires pour améliorer les pratiques d'accouchement sans risque, en tenant compte des recommandations suivantes :
- Reconnaître le rôle de l'ATB et créer des politiques claires sur l'étendue de ses services: décrire les tâches spécifiques que les accoucheuses traditionnelles peuvent effectuer (par exemple, orienter les patientes vers des sages-femmes qualifiées) et celles qu'elles ne peuvent pas entreprendre (par exemple, tenter de gérer ou de prendre en charge les complications obstétricales ou les urgences pendant l'accouchement) afin de garantir que les accoucheuses traditionnelles, les communautés qu'elles servent et les prestataires de soins de santé comprennent le rôle des accoucheuses traditionnelles dans le soutien de pratiques d'accouchement sécuritaires
- Iintégrer les accoucheuses traditionnelles dans les réseaux de référence: formaliser les responsabilités des accoucheuses traditionnelles au sein d'un système d'orientation de haute qualité pour aider à garantir la normalisation de l'orientation des femmes enceintes vers un établissement de santé pour des soins en temps opportun
- Investir dans le renforcement des capacités des accoucheuses traditionnelles à reconnaître les signes de danger pendant la grossesse : équiper les accoucheuses traditionnelles – d'une manière culturellement sensible – pour reconnaître les grossesses à haut risque et les signes avant-coureurs d'une urgence en matière d'accouchement afin qu'elles puissent orienter ces femmes vers des services appropriés pour qu'elles reçoivent des soins qualifiés dès que possible
- Employer des accoucheuses traditionnelles pour favoriser la confiance dans le système de santé formel: tirer parti des solides relations des accoucheuses traditionnelles au sein des communautés pour favoriser la confiance dans le système de santé formel, servant ainsi de pont important pour encourager les femmes à rechercher des soins qualifiés
Les coalitions de l'initiative « Renforcer les systèmes pour des accouchements plus sûrs » ont démontré que l'intégration de traditions culturellement importantes dans des soins fondés sur des données probantes permet de mieux répondre aux besoins et aux préférences des femmes enceintes vivant dans des contextes à faibles ressources. Alors que les gouvernements nationaux s'efforcent d'augmenter la proportion de femmes qui accouchent en établissement de santé et d'atteindre les Objectifs de développement durable (ODD) en matière de santé maternelle, il est important de s'appuyer sur les ressources communautaires, comme les accoucheuses traditionnelles, pour un impact plus important et à long terme.
À propos des auteurs:
Olasunmbo Makinde est le directeur principal du programme de la Health Strategy and Delivery Foundation (HSDF)
Isata Dumbuya est le directeur du programme RMNCAH (santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et adolescente) pour Partners in Health (PIH) Sierra Leone
Iyadunni Olubode est le directeur des programmes du Nigéria, MSD pour les mères
Les activités présentées dans cette publication ont été financées par MSD, par l'intermédiaire de son initiative « MSD pour les mères », et relèvent de la seule responsabilité des auteurs. « MSD pour les mères » est une initiative de Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, États-Unis.