Stéroïdes prénatals pour améliorer la survie des bébés prématurés

Pourquoi la naissance prématurée est importante

Chaque année, environ 15 millions de bébés naissent trop tôt et environ 1 million de bébés meurent des suites de complications liées à la prématurité. La situation est bien pire dans les pays à faible revenu, où la moitié de tous les bébés nés à 32 semaines ou moins meurent faute d’interventions réalisables pour sauver des vies.

Depuis plus de quatre décennies, on sait que l'utilisation de corticostéroïdes prénatals (par exemple, la dexaméthasone) améliore la maturité pulmonaire fœtale et réduit la morbidité respiratoire et la mortalité ultérieures chez les nourrissons prématurés. Malgré ces connaissances, une proportion importante de bébés prématurés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) meurent inutilement, en partie à cause d’une mauvaise couverture des corticostéroïdes prénatals.

Mais la survie des nourrissons prématurés ne se limite pas à la couverture des stéroïdes prénatals

Pendant plusieurs décennies, la communauté mondiale a considéré les stéroïdes prénatals comme la solution miracle pour réduire le lourd fardeau de la mortalité des nourrissons prématurés et des moins de 5 ans dans les contextes à faibles ressources. Vers la fin de l’ère des Objectifs du Millénaire pour le développement, l’accent était mis sur l’intensification de l’utilisation des stéroïdes prénatals partout dans le monde, par tous les moyens possibles. Les sceptiques mettaient en garde à l’époque contre l’utilisation aveugle de stéroïdes prénatals, citant la nature à double tranchant des stéroïdes sur le corps humain ; et les partisans ont plaidé en faveur de l'utilisation universelle des stéroïdes prénatals, non seulement pour les bébés risquant de naître prématurément (<37 semaines), mais également pour certains bébés nés à terme !

Une tentative visant à démontrer les avantages de l’intensification des stéroïdes prénatals dans six PRFI (Argentine, Guatemala, Inde, Kenya, Pakistan et Zambie) a produit de manière inattendue des résultats négatifs qui ont choqué le monde : aucun effet de l’intensification des stéroïdes prénatals sur la mortalité néonatale. chez les petits bébés (prétermes), mais plutôt davantage de décès néonatals et d'infections chez les mères au niveau de la population. Ce essai prénatal sur les corticostéroïdes (ACT) nous a fait penser que les sceptiques pourraient avoir raison : se pourrait-il que les effets des stéroïdes dans les pays à revenu élevé aient été surestimés, que la qualité globale des soins dans les PRFI soit insuffisante pour contrecarrer les effets négatifs potentiels des stéroïdes, ou qu'il existe d’autres déterminants de la mort prématurée du nourrisson dans les PRFI que les stéroïdes ne pourraient pas traiter ? Il y avait plus de questions que de réponses et la campagne mondiale en faveur du développement des stéroïdes prénatals dans les PRFI s’est littéralement arrêtée.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS), dans ses lignes directrices de 2015, a décidé d'équilibrer les preuves de l'efficacité prénatale des stéroïdes provenant en grande partie des pays à revenu élevé avec les problèmes de sécurité des PRFI en recommandant les stéroïdes prénatals uniquement lorsqu'un certain niveau de qualité de soins peut être mis à disposition. à la fois à la mère et au nourrisson prématuré. Il est devenu évident que la question de l’efficacité et de la sécurité des stéroïdes prénatals dans les pays à faibles ressources devait être réexaminée.

De l’ACTE à l’ACTION

Les problèmes de sécurité concernant les stéroïdes prénatals ACT ont conduit à des appels à de nouvelles études dans des contextes de recherche plus contrôlés dans les pays à faibles ressources. L'OMS a répondu à cet appel en coordonnant un essai clinique qui a recruté 2,852 3,070 femmes et leurs 29 2017 bébés dans 2019 hôpitaux du Bangladesh, de l'Inde, du Kenya, du Nigeria et du Pakistan entre décembre XNUMX et novembre XNUMX. Les résultats de cet essai clinique, publiés dans le New England Journal of Medicine, montrent que la dexaméthasone, un stéroïde utilisé pour traiter de nombreuses affections, notamment les problèmes rhumatismaux, peut améliorer la survie des bébés prématurés lorsqu'elle est administrée à des femmes enceintes présentant un risque d'accouchement prématuré précoce (entre 26 et 34 semaines) dans des contextes à faibles ressources.

L’essai ACTION (Antenatal Corticosteroid for Improving Outcomes in Preterm Newborns) dirigé par l’OMS résout une controverse en cours sur l’efficacité des stéroïdes prénatals pour améliorer la survie des nourrissons prématurés dans les pays à faibles ressources. C’est la première fois qu’un essai clinique prouve que la dexaméthasone est également efficace dans les contextes à faible revenu – un énorme soupir de soulagement que le monde n’ait pas à se débarrasser d’un « bon médicament » pour réduire la mortalité prématurée des nouveau-nés dans des pays aux ressources limitées. paramètres, et Cochrane Collaboration peut conserver ses logo, qui a été inventé à partir d'une méta-analyse d'études sur les stéroïdes prénatals !

Comme le montre la figure 1, l'impact de l'essai ACTION est significatif : pour 25 femmes enceintes traitées à la dexaméthasone, la vie d'un bébé prématuré a été sauvée. L’étude a également révélé un risque significativement plus faible de décès de bébé (mort néonatale et mortinatalité) et aucune augmentation des infections bactériennes maternelles par la dexaméthasone. Il ressort clairement de ces résultats que la dexaméthasone est désormais un médicament éprouvé pour sauver les bébés nés trop tôt dans les milieux à faibles revenus. Cependant, personne ne devrait perdre de vue le fait qu'il n'est efficace que s'il est administré par des prestataires de soins de santé capables de prendre des décisions rapides et précises concernant l'âge gestationnel et la forte probabilité d'accouchement prématuré, et de fournir un ensemble minimum de soins de haute qualité pour les deux. les femmes enceintes et leurs bébés.

L'étude souligne que les prestataires de soins de santé doivent avoir les moyens de sélectionner les femmes les plus susceptibles de bénéficier du médicament et de lancer correctement le traitement au bon moment, c'est-à-dire le le bon traitement pour la bonne population de femmes enceintes au bon moment.

Que faire maintenant?

Obtenir des éclaircissements sur l’efficacité des stéroïdes prénatals dans la réduction de la mortalité prématurée des nouveau-nés dans les pays à faibles ressources n’est qu’un début. La sélection des femmes enceintes dont les bébés sont les plus susceptibles de bénéficier des stéroïdes prénatals dans les PRFI, comme le suggère l'essai ACTION, n'est pas simple. Un diagnostic précis du travail prématuré est par défaut difficile, même pour les spécialistes, et risque de poser problème dans les établissements de soins de santé où les spécialistes sont peu nombreux. La datation précoce de l’âge gestationnel n’est pas encore universelle, car de nombreuses femmes vivant dans des contextes à faibles ressources en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud ont tendance à commencer les soins prénatals tardivement, lorsque la datation par échographie est moins fiable. Nous ne savons toujours pas si les stéroïdes prénatals sont bénéfiques pour les bébés peu prématurés dans les pays à faibles ressources et si la dose actuellement recommandée de stéroïdes prénatals est trop élevée.

Néanmoins, la fin est en vue et nous devrions célébrer les progrès réalisés jusqu’à présent. La prochaine étape naturelle pour la communauté mondiale consiste à identifier des stratégies efficaces pour étendre l’utilisation sûre des stéroïdes prénatals de manière à maximiser les bénéfices et à minimiser les risques pour la mère et le nourrisson prématuré, tant au niveau des hôpitaux que de la population des PRFI.

Avec les innovations croissantes autour des technologies et des appareils à ultrasons à faible coût, ainsi que des techniques de sélection des patients basées sur l'intelligence artificielle, il y a de l'espoir pour les pays les plus pauvres du monde d'accélérer les progrès vers la réalisation des objectifs pertinents du programme de développement durable à l'horizon 2030.

Professeur Femi Oladapo, Chef de l'Unité de santé maternelle et périnatale, Programme spécial PNUD-FNUAP-UNICEF-OMS-Banque mondiale de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine, Département de santé et de recherche sexuelles et reproductives, Organisation mondiale de la Santé