Esteroides prenatales para mejorar la supervivencia de los bebés prematuros

Por qué es importante el parto prematuro

Cada año, aproximadamente 15 millones de bebés nacen prematuramente y se estima que 1 millón de bebés mueren debido a complicaciones asociadas con la prematuridad. La situación es significativamente peor en los países de bajos ingresos, donde la mitad de todos los bebés nacidos con 32 semanas o menos mueren debido a la falta de intervenciones viables para salvar vidas.

Durante más de cuatro décadas, se sabe que el uso de corticosteroides prenatales (p. ej., dexametasona) mejora la madurez pulmonar fetal y reduce la morbilidad respiratoria y la muerte posteriores en recién nacidos prematuros. A pesar de este conocimiento, una proporción sustancial de bebés prematuros en los países de ingresos bajos y medianos (PIMB) mueren innecesariamente, en parte debido a la mala cobertura de corticosteroides prenatales.

Pero la supervivencia del lactante prematuro no se trata sólo de la cobertura de esteroides prenatales

Durante varias décadas, la comunidad mundial consideró los esteroides prenatales como la solución mágica para reducir la elevada carga de mortalidad de bebés prematuros y menores de cinco años en entornos de bajos recursos. Hacia el final de la era de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, la atención se centró en ampliar el uso de esteroides prenatales en todas partes por todos los medios posibles. Los escépticos advirtieron en ese momento contra el uso indiscriminado de esteroides prenatales, citando la naturaleza de doble filo de los esteroides en el cuerpo humano; y sus defensores abogaron por el uso universal de esteroides prenatales no sólo para los bebés con riesgo de nacer prematuros (<5 semanas), sino también para algunos bebés nacidos a término.

Un intento de demostrar los beneficios del aumento del uso de esteroides prenatales en seis países de ingresos bajos y medianos (Argentina, Guatemala, India, Kenia, Pakistán y Zambia) produjo inesperadamente resultados negativos que conmocionaron al mundo: ningún efecto del aumento del uso de esteroides prenatales sobre la muerte neonatal. entre los bebés pequeños (prematuros), sino más muertes neonatales e infecciones en las madres a nivel poblacional. Este ensayo de corticosteroides prenatales (ACT) nos hizo pensar que los escépticos podrían tener razón: ¿Podría ser que los efectos de los esteroides en entornos de altos ingresos hayan sido sobreestimados, que la calidad general de la atención en los países de ingresos bajos y medianos sea insuficiente para contrarrestar los posibles efectos negativos de los esteroides, o que haya ¿Hay otros determinantes de la muerte infantil prematura en los países de ingresos bajos y medianos que los esteroides no pueden abordar? Hubo más preguntas que respuestas y el impulso global para aumentar el uso de esteroides prenatales en los países de ingresos bajos y medianos literalmente se detuvo por completo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en sus directrices de 2015 decidió equilibrar la evidencia de la eficacia de los esteroides prenatales derivada en gran medida de entornos de altos ingresos con las preocupaciones de seguridad de los países de ingresos bajos y medianos, recomendando esteroides prenatales solo cuando se pueda ofrecer un cierto nivel de calidad de atención. tanto para la madre como para el recién nacido prematuro. Quedó claro que era necesario revisar la cuestión de la eficacia y seguridad de los esteroides prenatales en los países de bajos recursos.

De la ACCIÓN a la ACCIÓN

Las preocupaciones sobre la seguridad de los esteroides prenatales de ACT llevaron a pedidos de nuevos estudios en entornos de investigación más controlados en países de bajos recursos. La OMS respondió a este llamado coordinando un ensayo clínico en el que participaron 2,852 mujeres y sus 3,070 bebés en 29 hospitales de Bangladesh, India, Kenia, Nigeria y Pakistán entre diciembre de 2017 y noviembre de 2019. Los resultados de este ensayo clínico, publicados en la revista New England Journal of Medicine, muestran que la dexametasona, un esteroide utilizado para tratar muchas afecciones, incluidos problemas reumáticos, puede aumentar la supervivencia de los bebés prematuros cuando se administra a mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro (entre 26 y 34 semanas) en entornos de bajos recursos.

El ensayo sobre corticosteroides antenatales para mejorar los resultados en recién nacidos prematuros (ACTION), dirigido por la OMS, resuelve una controversia en curso sobre la eficacia de los esteroides prenatales para mejorar la supervivencia de los recién nacidos prematuros en países de bajos recursos. Esta es la primera vez que un ensayo clínico ha demostrado que la dexametasona también es eficaz en entornos de bajos ingresos: un gran suspiro de alivio de que el mundo no tendría que eliminar un "buen fármaco" para reducir la mortalidad de recién nacidos prematuros en países con recursos limitados. configuración, y la Colaboración Cochrane puede mantener su logo, que fue acuñado a partir de un metanálisis de estudios sobre esteroides prenatales.

Como muestra la Figura 1, el impacto del ensayo ACTION es significativo: por cada 25 mujeres embarazadas tratadas con dexametasona, se salvó la vida de un bebé prematuro. El estudio también encontró un riesgo significativamente menor de muerte infantil (muerte neonatal y muerte fetal) y ningún aumento en las infecciones bacterianas maternas con dexametasona. A partir de estos resultados debería quedar claro que la dexametasona es ahora un fármaco probado para salvar a los bebés nacidos demasiado pronto en entornos de bajos ingresos. Sin embargo, nadie debe perder de vista el hecho de que sólo es eficaz cuando lo administran proveedores de atención médica que pueden tomar decisiones oportunas y precisas sobre la edad gestacional y la alta probabilidad de parto prematuro, y brindar un paquete mínimo de atención de alta calidad para ambos. mujeres embarazadas y sus bebés.

El estudio señala que los proveedores de atención médica deben tener los medios para seleccionar a las mujeres con mayor probabilidad de beneficiarse del medicamento e iniciar correctamente el tratamiento en el momento adecuado, es decir, el Tratamiento adecuado para la población adecuada de mujeres embarazadas en el momento adecuado..

¿Y ahora qué?

Obtener claridad sobre la eficacia de los esteroides prenatales para reducir la mortalidad de recién nacidos prematuros en países de bajos recursos es sólo el comienzo. La selección de mujeres embarazadas cuyos bebés tienen más probabilidades de beneficiarse de los esteroides prenatales en los países de ingresos bajos y medianos, como sugiere el ensayo ACTION, no es sencilla. El diagnóstico preciso del trabajo de parto prematuro es, por defecto, un desafío incluso para los especialistas y es probable que sea problemático en entornos de atención de salud donde hay pocos especialistas. La datación por edad gestacional temprana aún no es universal, ya que muchas mujeres en entornos de bajos recursos en el África subsahariana y el sur de Asia tienden a comenzar la atención prenatal tarde, cuando la datación por ultrasonido es menos confiable. Todavía no sabemos si los esteroides prenatales son beneficiosos para los bebés prematuros tardíos en países de bajos recursos y si la dosis actualmente recomendada de esteroides prenatales es demasiado alta.

No obstante, el final está a la vista y debemos celebrar los avances logrados hasta ahora. El siguiente paso natural para la comunidad global es identificar estrategias efectivas para ampliar el uso seguro de esteroides prenatales de una manera que maximice los beneficios y minimice el riesgo para la madre y el recién nacido prematuro tanto a nivel hospitalario como poblacional en los países de ingresos bajos y medianos.

Con las crecientes innovaciones en torno a tecnologías y dispositivos de ultrasonido de bajo costo, así como técnicas de selección de pacientes impulsadas por inteligencia artificial, hay esperanza para que los países más pobres del mundo aceleren el progreso hacia el logro de objetivos relevantes de la agenda 2030 para el desarrollo sostenible.

Profesor Femi Oladapo, Jefe de la Unidad de Salud Materna y Perinatal, Programa Especial PNUD-UNFPA-UNICEF-OMS-Banco Mundial de Investigación, Desarrollo y Capacitación en Investigación sobre Reproducción Humana, Departamento de Investigación y Salud Sexual y Reproductiva, Organización Mundial de la Salud