Nouvelle orientation
Recommandations mises à jour de l'Organisation mondiale de la santé sur la prévention et le traitement des infections maternelles péripartum
Présentation
Les infections maternelles directes survenant au moment de l'accouchement représentent environ un dixième de la mortalité maternelle mondiale. Les femmes qui développent une infection périnatale sont également sujettes à une morbidité grave et à des handicaps à long terme, tels que des douleurs pelviennes chroniques, une obstruction des trompes de Fallope et une infertilité secondaire. Les infections maternelles avant ou pendant l'accouchement sont également associées à environ un million de décès néonatals par an. Les femmes subissant une intervention chirurgicale lors de l'accouchement, qu'il s'agisse d'une césarienne ou d'un accouchement vaginal instrumental, présentent un risque particulièrement élevé de développer une infection périnatale. En 2019, face à la disponibilité de nouvelles données probantes, le Groupe de pilotage des recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en matière de santé maternelle et périnatale a priorisé la mise à jour de trois recommandations de l'OMS pour les femmes subissant une césarienne (antibioprophylaxie, nettoyage vaginal avant la césarienne et préparation cutanée préopératoire) et de la recommandation existante de l'OMS pour les femmes accouchant par voie basse instrumentale. Cet ensemble de quatre recommandations remplace les précédentes directives de 2015, les recommandations de l'OMS pour la prévention et le traitement des infections maternelles périnatales.
Messages clés des quatre recommandations mondiales mises à jour de l'OMS en 2021
-Les infections bactériennes au moment de l'accouchement représentent environ un dixième des décès maternels et contribuent à une morbidité grave et à un handicap à long terme pour de nombreuses femmes touchées.
-Pour la prophylaxie antibiotique en cas de césarienne, l'OMS recommande un dose unique de céphalosporine ou de pénicilline de première génération de préférence aux autres classes d'antibiotiques, administré 30 à 60 minutes avant l’incision cutanée.
-QUI recommande préparation vaginale avec povidone iodée (1 % à 10 %) ou gluconate de chlorhexidine (0.05 % à 0.25 %) pendant 30 secondes immédiatement avant la césarienne in tous femmes subissant une césarienne.
-Pour préparation cutanée préopératoire pour césarienne, L'OMS recommande utilisation de gluconate de chlorhexidine à base d'alcool (par exemple, 2 % de gluconate de chlorhexidine dans 70 % d'alcool) de préférence aux autres agents antiseptiques ; lorsque le gluconate de chlorhexidine n'est pas disponible, d'autres agents antiseptiques tels que la povidone iodée peut être considérée comme un agent antiseptique approprié pour la préparation cutanée préopératoire, bien qu'il ne soit pas aussi efficace que le gluconate de chlorhexidine à base d'alcool.
-QUI recommande Prophylaxie antibiotique de routine pour les femmes subissant un accouchement vaginal opératoire (c.-à-d. accouchement vaginal assisté par dépression ou utilisation de forceps). Les données disponibles, provenant des pays à revenu élevé, soutiennent fortement l'utilisation d'un dose unique d'amoxicilline intraveineuse (1 g) et d'acide clavulanique (200 mg) administrée dès que possible après la naissance et pas plus de 6 heures après la naissance ; lorsque cette combinaison n'est pas disponible, les prestataires doivent envisager l'utilisation d'un régime alternatif basé sur un spectre d'activité, un profil de sécurité, une disponibilité et un coût similaires.
Quatre recommandations actualisées de l'OMS sur la prévention et le traitement des infections maternelles péripartum
Recommandation : Pour la prophylaxie antibiotique en cas de césarienne, une dose unique de céphalosporine de première génération ou de pénicilline doit être utilisée de préférence aux autres classes d'antibiotiques.
Résumé des remarques clarifiantes :
- Pour la prophylaxie antibiotique en cas de césarienne, un dose unique de céphalosporine ou de pénicilline de première génération doit être utilisé de préférence aux autres classes d’antibiotiques. Ce choix d'antibiotiques est basé sur 1) efficacité et 2) dans le cadre des efforts pour contenir la résistance aux antimicrobiens.
- Cependant, le choix d'un antibiotique doit être adapté au contexte local : informé par directives locales sur la résistance aux antimicrobiens, modèles bactériologiques locaux de morbidité infectieuse post-césarienne, profil de sécurité, le l'expérience du clinicien avec cette classe particulière d'antibiotiques, leur disponibilité et leur coût.
- Des antibiotiques prophylactiques sont recommandés pour les femmes subissant une césarienne élective ou d'urgence et doivent être administrés 30 à 60 minutes avant l'incision cutanée, plutôt qu'en peropératoire. après clampage du cordon ombilical.
- souligne l'importance d'utiliser un régime antibiotique simple et court (c.-à-d. dose unique, 30 à 60 minutes avant la chirurgie) à titre prophylactique, à moins qu'il n'y ait autres facteurs cliniques à prendre en considération (p. ex., indice de masse corporelle maternelle élevé, travail prolongé, durée prolongée de la chirurgie, manipulations chirurgicales importantes ou perte de sang massive) qui pourraient augmenter le risque de développer des infections post-césarienne. Un jugement clinique est nécessaire pour évaluer si un régime différent (p. dose plus élevée, deuxième dose) d'antibiotiques prophylactiques est justifiée en présence de facteurs de risque.
Recommandation : Une préparation vaginale à base de gluconate de chlorhexidine ou de povidone iodée immédiatement avant la césarienne est recommandée.
Résumé des remarques clarifiantes :
- Tous les femmes subissant une césarienne devraient avoir nettoyage vaginal avec de la povidone iodée (1% à 10%), pendant 30 secondes effectué immédiatement avant la césarienne (par exemple, directement après un cathétérisme préopératoire de la vessie pour minimiser l'inconfort de la femme).
- Tandis que le preuve sur préparation vaginale avant césarienne découlait en grande partie d'essais utilisant la povidone-iode, le bénéfice a été globalement démontré avec n'importe quel antiseptique (soit la povidone iodée, soit le gluconate de chlorhexidine) par rapport à l'absence d'antiseptique. Les essais inclus utilisaient différentes concentrations de gluconate de chlorhexidine (0.05 % à 0.25 %) ou povidone iodée (1% à 10%), et la base (aqueuse ou alcoolique) n'a pas été décrite. Les solutions antiseptiques à base d'alcool ne doivent pas être utilisées pour préparation vaginale en raison de problèmes d'irritation des muqueuses.
- Cette recommandation concerne tous femmes subissant une césarienne quel que soit leur risque initial de morbidité infectieuse après une intervention chirurgicale (c'est-à-dire pour une césarienne chez les femmes avant ou pendant le travail et les femmes dont les membranes sont intactes ou rompues).
- La préparation vaginale doit être effectuée le plus près possible du début de la césarienne. (par exemple, directement après un cathétérisme préopératoire de la vessie) pour minimiser l'inconfort de la femme.
- Le la durée de la préparation vaginale variait de 30 secondes à 1 minute. Le Groupe d'élaboration des lignes directrices a noté qu'une application plus courte, c'est-à-dire 30 secondes, et le temps de contact sont susceptible d’être associée à une moindre exposition maternelle et fœtale, ce qui est souhaitable.
Recommandation a : L’utilisation de gluconate de chlorhexidine à base d’alcool pour la préparation de la peau avant une césarienne programmée ou d’urgence est recommandée.
Recommandation b : La méthode d’application du gluconate de chlorhexidine à base d’alcool avant une césarienne doit être principalement basée sur les instructions d’utilisation, l’expérience et les préférences du clinicien.
Résumé des remarques clarifiantes :
- Il y avait un manque de preuves permettant de recommander une concentration spécifique de gluconate de chlorhexidine ; cependant, la plupart des essais inclus utilisaient du gluconate de chlorhexidine à 2 % dans de l'alcool à 70 %.
- Lorsque le gluconate de chlorhexidine n'est pas disponible, d'autres agents antiseptiques tels que la povidone iodée peut être considérée comme un agent antiseptique approprié pour la préparation cutanée préopératoire, bien qu'il ne soit pas aussi efficace que le gluconate de chlorhexidine à base d'alcool.
- Une technique standard de préparation cutanée préopératoire adaptée à l'incision cutanée prévue doit être suivie (par exemple, laisser sécher l'agent antiseptique et ne pas l'essuyer).
Recommandation : Une antibioprophylaxie systématique est recommandée chez les femmes subissant un accouchement vaginal instrumental.
Résumé des remarques clarifiantes :
- « Accouchement vaginal opératoire » est le terme utilisé pour décrire l'accouchement de la tête fœtale assisté par un aspirateur ou une pince.
- Les données disponibles, provenant des pays à revenu élevé, soutiennent fortement l'utilisation d'un dose unique d'amoxicilline intraveineuse (1 g) et d'acide clavulanique (200 mg) administrée dès que possible après la naissance et pas plus de 6 heures après la naissance.
- L'amoxicilline intraveineuse et l'acide clavulanique pourraient ne pas être facilement disponibles ou difficiles à utiliser dans des contextes à ressources limitées et ont suggéré que lorsque cette combinaison n'est pas disponible, les prestataires doivent envisager l'utilisation d'une classe appropriée d'antibiotiques ayant un spectre d'activité similaire, en fonction des modèles locaux de résistance aux antimicrobiens, du profil de sécurité (y compris les allergies), de l'expérience du clinicien avec cette classe d'antibiotiques, de la disponibilité et coût.
- Cette recommandation concerne l'utilisation d'antibiotiques pour les femmes qui sont qui subissent un accouchement vaginal opératoire et qui ne reçoivent pas d'antibiotiques post-partum pour d'autres indications.