Hémorragie post-partum

Preuves clés et émergentes

Cette page comprend une liste organisée de ressources sélectionnées présentant des preuves clés sur les agents utérotoniques pour le traitement de l'HPP, la tamponnade utérine par ballonnet pour traiter l'HPP, l'importance de garantir la qualité des médicaments et les offres groupées de soins pour l'HPP – avec des ressources supplémentaires qui seront ajoutées de manière continue. .

Essai randomisé sur la détection précoce et le traitement de l'hémorragie post-partum

Ioannis Gallos, DMS, MD, Adam Devall, B.Med.Sci., Ph.D., James Martin, Ph.D., Lee Middleton, M.Sc., Leanne Beeson, B.Sc., Hadiza Galadanci, FRCOG , Fadhlun Alwy Al-beity, MD, Ph.D., Zahida Qureshi, MB, BS, M.Med., G. Justus Hofmeyr, MB, B.Ch., D.Sc., Neil Moran, BM, B. Ch., Sue Fawcus, MB, BS, Lumaan Sheikh, FCPS, MRCOG, et al.

Cet essai randomisé en grappes d'une durée de trois ans impliquait d'enseigner aux prestataires la détection précoce de l'HPP couplée au programme de première réponse proposé par l'OMS pour l'hémorragie du post-partum (HPP), puis d'évaluer le programme - une séquence de composants de soins fournis au total, de manière rapide. succession, sans attendre qu'un composant individuel fonctionne.

Temps Forts

  • L'ensemble de première réponse de l'OMS en matière d'HPP comprend le massage, l'acide utérotonique, l'acide tranexamique, les liquides IV et l'examen. Alors que chaque composant individuel avait été étudié dans le passé, l’approche groupée ne l’avait pas été.
  • Le projet de recherche a modélisé l’approche de formation Helping Mothers Survive – à faible dose et à haute fréquence – pour renforcer les capacités des professionnels de la santé grâce à une formation d’une journée pour l’ensemble clinique d’HPP.
  • L’essai E-MOTIVE a démontré qu’après l’adoption quasi universelle du bundle par les prestataires, son utilisation réduisait considérablement les saignements et améliorait les résultats de santé maternelle liés à l’HPP – une réduction de 60 % des conséquences graves de l'HPP.
UTILISATION

Cette étude est bien placée pour contribuer à éclairer la recommandation officielle de l'OMS sur l'HPP, ainsi qu'à l'approbation potentielle de l'approche de renforcement des capacités comme méthodologie à utiliser pour mettre en œuvre l'ensemble.


Agents utérotoniques pour le traitement de première intention de l'hémorragie du post-partum : une méta-analyse en réseau
Parry Smith WR, Papadopoulou A, Thomas E, Tobias A, Price MJ, Meher S, Alfirevic Z, Weeks AD, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Widmer M, Oladapo OT, Vogel JP, Althabe F, Coomarasamy A, Gallos ID.
Base de données Cochrane des examens systémiques, 2020.

Les auteurs concluent que les preuves disponibles suggèrent que l'ocytocine utilisée comme traitement de première intention de l'HPP est probablement plus efficace que le misoprostol avec moins d'effets secondaires. L’ajout du misoprostol au traitement conventionnel à base d’ocytocine n’a probablement que peu ou pas de différence en termes d’efficacité et est également associé à davantage d’effets secondaires. Les preuves concernant la plupart des agents utérotoniques utilisés comme traitement de première intention de l'HPP sont limitées, aucune preuve n'ayant été trouvée pour les agents couramment utilisés, tels que les prostaglandines injectables, l'ergométrine et la Syntométrine®. 

Points clés à retenir (basés sur 7 essais en milieu hospitalier, impliquant 3738 10 femmes dans XNUMX pays)

  • Misoprostol, comme agent utérotonique de traitement de première intention :
    • Augmente probablement le risque de transfusion sanguine par rapport à l'ocytocine.
    • Peut augmenter l'incidence d'une perte de sang supplémentaire de 1000 XNUMX ml ou plus.
    • Peut entraîner un risque accru de vomissements et de fièvre par rapport à l'ocytocine.
  • Misoprostol plus ocytocine :
    • Cela ne fait que peu ou pas de différence dans l'utilisation d'utérotoniques supplémentaires et dans la transfusion sanguine par rapport à l'ocytocine.
    • On ne peut exclure un bénéfice important de l'utilisation de l'association par rapport à l'ocytocine seule en cas de perte de sang supplémentaire de 500 ml ou plus, de perte de sang supplémentaire de 1000 XNUMX ml ou plus, de mortalité maternelle ou de morbidité grave.
    • Augmente l'incidence de la fièvre et des vomissements par rapport à l'ocytocine seule.
    • L'association ne fait que peu ou pas de différence en matière de vomissements par rapport au misoprostol seul.
    • Réduit probablement le risque de transfusion sanguine et peut réduire le risque de perte de sang supplémentaire de 1000 XNUMX ml ou plus par rapport au misoprostol seul.
    • L'association est compatible avec un large éventail d'effets thérapeutiques pour une perte de sang supplémentaire de 500 ml ou plus, une mortalité maternelle ou une morbidité grave, l'utilisation d'utérotoniques supplémentaires et une fièvre par rapport au misoprostol seul.

Tamponnade par ballonnet utérin pour le traitement de l'hémorragie du post-partum : une revue systématique et une méta-analyse
Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro, Suarez-Rebling D et al. Journal international de gynécologie et d'obstétrique, 2020. 

Cette revue systématique et méta-analyse ont été menées pour évaluer l'efficacité, l'efficience et l'innocuité de la tamponnade utérine par ballonnet (TUB) pour la prise en charge de l'HPP. Quatre-vingt-onze études, incluant 4729 6 femmes, répondaient aux critères d'inclusion (1 essais randomisés, 15 essai randomisé en grappes, 69 études non randomisées et XNUMX séries de cas).

Principales conclusions

Le taux de réussite global de la tamponnade utérine par ballonnet dans le traitement de l'hémorragie du post-partum était de 85.9 %.

  • L'UBT a un taux de réussite élevé dans le traitement de l'HPP grave et semble être sans danger.
  • Le taux de réussite était plus élevé chez les femmes atteintes d'HPP due à une atonie utérine (87.1 %) et à un placenta praevia (86.8 %) que chez les femmes atteintes d'HPP due à un spectre de placenta accreta (66.7 %) ou à une rétention de produits de conception (76.8 %).
  • Le taux de réussite du TIUB était plus faible lors des accouchements par césarienne (81.7 %) que lors des accouchements par voie vaginale (87.0 %)
  • La fréquence des complications associées à l'utilisation de la tamponnade utérine par ballonnet était faible (<6.5 %).

Les auteurs déclarent que les preuves sur l'efficacité et l'efficacité de l'UBT provenant d'études randomisées et non randomisées sont contradictoires, les études expérimentales ne suggérant aucun effet bénéfique, tandis que les études observationnelles montrent l'efficacité de l'UBT. Pour optimiser les résultats maternels, ils suggèrent qu'une recherche de mise en œuvre de haute qualité est nécessaire pour déterminer les stratégies programmatiques et de prestation de soins de santé les plus efficaces sur l'introduction et l'utilisation du TUB, en intégrant de manière adéquate l'intervention dans les systèmes de soins d'urgence.


Qualité des médicaments pour les complications de la grossesse potentiellement mortelles dans les pays à revenu faible et intermédiaire : une revue systématique
Torloni MR, Bonet M, Betrán AP, Ribeiro-do-Valle CC, Widmer M.
Plos ONE, 2020.

Les recherches indiquent que la qualité des médicaments destinés à gérer les complications de la grossesse peut contribuer aux taux élevés de mortalité maternelle dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI). Cette revue systématique identifie, évalue de manière critique et synthétise les résultats des études liées à la qualité des médicaments dans les PRFI pour la prise en charge de l'hémorragie, de la pré-éclampsie/éclampsie et de la septicémie. Les résultats indiquent que le problème de la qualité des médicaments disponibles est plus évident pour les utérotoniques (taux d'échec de près de 50 %) et critique pour l'ergométrine (taux d'échec de 75 %). De plus, 1 échantillon d’antibiotiques injectables sur 7 (13 %) et 1 échantillon de sulfate de magnésium sur 29 (3.4 %) se sont révélés de mauvaise qualité.  


Offres groupées de soins contre les hémorragies du post-partum pour améliorer le respect des directives : une consultation technique de l'OMS
Althabe F, Therrien MNS, Pingray V et al. 
Journal international de gynécologie et d'obstétrique, 2019.

Cette consultation technique a été menée pour développer systématiquement des offres groupées fondées sur des données probantes pour la prise en charge de l'HPP. Sur la base de 12 critères convenus par des experts pour évaluer les offres groupées de soins PPH, leur définition, les taux de pertinence médians et le niveau d'accord conformément aux évaluations de pertinence RAND (RAND/UCLA Appropriateness Method), deux offres groupées de soins ont été définies, notamment : 1) La « première réponse au paquet PPH » comprend les utérotoniques, les cristalloïdes isotoniques, l'acide tranexamique et le massage utérin. 2) « La réponse au faisceau d'HPP réfractaire » comprend l'administration continue d'utérotoniques et de cristalloïdes isotoniques, une deuxième dose d'acide tranexamique, des mesures de compression (compression utérine aortique ou bimanuelle), le vêtement antichoc non pneumatique (NASG) et la tamponnade intra-utérine par ballonnet. (IBT). Le Essai E-MOTIVE, dirigé par l'Université de Birmingham et l'OMS, est actuellement en train d'établir des preuves et des stratégies pour améliorer le respect des lignes directrices pour la détection précoce de l'HPP et le traitement en utilisant l'ensemble de « première réponse » de l'OMS pour améliorer les résultats. 


Risque d'erreurs médicamenteuses liées à l'injection d'acide tranexamique entraînant une injection intrathécale par inadvertance
QUI
Mars 2022

L'OMS recommande l'utilisation précoce d'acide tranexamique (TXA) par voie intraveineuse dans les 3 heures suivant la naissance, en plus des soins standard pour les femmes atteintes d'HPP. L'OMS alerte désormais les professionnels de la santé sur le risque d'erreurs d'administration pouvant survenir lors de l'injection d'acide tranexamique (TXA) (le TXA a été confondu avec la rachianesthésie obstétricale utilisée pour les accouchements par césarienne, entraînant une administration intrathécale par inadvertance).

Le TXA est un médicament qui sauve des vies, mais ce risque clinique potentiel doit être pris en compte et traité. Revoir les pratiques existantes de manipulation des médicaments en salle d'opération pour réduire ce risque, c'est-à-dire stocker le TXA loin du chariot à médicaments anesthésiques et de préférence à l'extérieur du bloc opératoire.

Faits marquants

  • Le TXA intrathécal est une neurotoxine puissante, avec des convulsions réfractaires et une mortalité de 50 %.
  • Le TXA doit être administré à une dose fixe de 1 g dans 10 ml (100 mg/ml) IV à raison de 1 ml par minute, avec une deuxième dose de 1 g IV si le saignement persiste après 30 minutes.
  • La présentation de certains anesthésiques locaux est similaire à celle du TXA (ampoule transparente contenant une solution transparente), qui peut être administré par erreur à la place de l'anesthésique intrathécal prévu, entraînant des effets indésirables graves.
  • Des obstétriciens de plusieurs pays ont signalé une administration intrathécale accidentelle de TXA et des lésions neurologiques graves associées.