Accélérer les progrès vers l’élimination des décès maternels et néonatals évitables : un appel de ralliement alors que nous atteignons la mi-parcours des objectifs de développement durable

Cette semaine, l'ONU accueille le Sommet sur les Objectifs de développement durable (ODD) . Alors que les dirigeants s'apprêtent à se réunir pour discuter des moyens d'accélérer les progrès vers une transformation profonde, Shanti Mahendra et Federica Signoriello, d' Options Consultancy Services Limited, reviennent sur les principaux enseignements de la Conférence internationale sur la santé maternelle et néonatale de cette année. Comme elles le soulignent, nous en savons beaucoup sur la prévention de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales, mais un engagement politique et des investissements plus importants sont nécessaires pour atteindre les cibles des ODD.

Lors de la publication, en début d'année, du rapport « Tendances de la mortalité maternelle 2000-2020 » , le principal constat était la stagnation des taux de mortalité maternelle dans 133 pays. Selon les propres termes du Directeur général de l'OMS, ce constat était « préoccupant ». Bien entendu, ce titre occulte des détails essentiels concernant les disparités mondiales liées à la mortalité maternelle, l'Afrique subsaharienne représentant environ 70 % des décès maternels mondiaux en 2020. [1]

En mai, décideurs politiques, professionnels de la santé publique, représentants de la société civile, partenaires de mise en œuvre et bailleurs de fonds se sont réunis au Cap pour la Conférence internationale sur la santé maternelle et néonatale 2023. Cette conférence a permis de s'accorder sur les causes et les solutions aux décès évitables et de placer la santé maternelle et néonatale au cœur des priorités gouvernementales. À mi-chemin des ODD, nous revenons sur quatre enseignements clés de cette conférence, essentiels pour accélérer les progrès vers l'élimination de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales évitables :

1. Nous disposons d’exemples nationaux de facteurs clés de diminution de la mortalité maternelle et néonatale.

Lors de la conférence, Exemplars in Global Health a présenté un modèle de transition pour la mortalité maternelle et néonatale, permettant d'établir des points de référence entre les pays et de suivre leurs progrès au fil du temps. Ce modèle présente cinq phases de progrès qu'un pays peut atteindre, chacune caractérisée par des performances sur un ensemble d'indicateurs relatifs aux taux de fécondité, à l'accès aux structures d'accouchement et aux soins d'urgence, aux niveaux d'inégalité et aux causes de décès (par exemple, infections versus complications obstétricales).

Par rapport à cette comparaison, le Bangladesh, l’Éthiopie, l’Inde, le Maroc, le Népal, le Niger et le Sénégal ont progressé en une ou deux phases depuis 2000 et ont réalisé des réductions significatives de la mortalité maternelle et néonatale. Quatre facteurs clés ont aidé ces pays à progresser, notamment :

• Contact accru avec les services de maternité grâce à l'expansion des services, par exemple une gamme, une accessibilité et une disponibilité accrues des services cliniques, l'élimination des obstacles financiers et la disponibilité des ressources humaines.
  • Une meilleure qualité de soins obtenu en employant des cadres qualifiés qui ont été formés aux soins cliniques et respectueux, en fournissant un meilleur contenu de services (conformément aux directives et protocoles nationaux ou de l'OMS), en améliorant la chaîne d'approvisionnement pour garantir que le personnel dispose des outils et des produits appropriés, en mettant l'accent sur l'utilisation de données et en introduisant des politiques explicites en matière de qualité des soins. Offrir une formation spécialisée au personnel leur permet d’acquérir des connaissances, des compétences et une expertise avancées, ce qui leur permet de prendre des décisions éclairées et d’accomplir leurs tâches efficacement.
  • La fécondité diminue et des pratiques d’avortement plus sûres sont obtenues grâce à l'augmentation de l'utilisation des contraceptifs, le retard du mariage, l'amélioration de l'éducation et de la participation des femmes au marché du travail, et des lois moins restrictives sur l'avortement.
  • Des gouvernements proactifs démontré par un engagement politique fort, une législation, des ressources améliorées pour la santé, une utilisation courante et régulière de l’information dans la prise de décision et une culture flexible, adaptative et d’apprentissage au sein du gouvernement. 

Au Népal, la combinaison de ces quatre facteurs clés a permis une baisse significative de la mortalité maternelle, de 70 % entre 1997 et 2021. Au cours des 25 dernières années, Options a collaboré étroitement avec le gouvernement, dans le cadre du Programme d'appui au secteur de la santé du Népal , afin de contribuer à la réalisation d'objectifs nationaux ambitieux. Parmi les principaux acteurs de cette réussite figurent le programme de financement axé sur les résultats – Aama Surakshya Yojana – qui a permis d'améliorer l'accès aux services d'accouchement en établissement ; un programme de mentorat clinique pour les accoucheuses qualifiées ; des prestataires de services itinérants qui aident les femmes vivant dans des zones reculées à accéder à la contraception ; et une vision politique transformatrice, telle qu'elle est formulée dans le Plan pour la santé maternelle et néonatale sans risque.

2. Qualité

La couverture sociale n’est pas suffisante pour lutter contre les décès évitables. Nous avons besoin de services de qualité. Mais il ne s’agit pas seulement de cocher des cases. Cela va jusqu’à ce que les mères pensent du service.

Queen Dube, chef des services de santé, Malawi

Bien que des progrès significatifs aient été réalisés en matière d'accessibilité aux services, le plus dur reste à faire : les systèmes de santé doivent désormais se concentrer sur l'amélioration de la qualité des services. Le Kenya en est un bon exemple : malgré des statistiques nationales d'accès impressionnantes, les équipes de santé infranationales et des établissements de santé, soutenues par le programme MANI-QC , ont également réussi à améliorer la qualité des soins. Dans les comtés de Nandi, Kericho, Mombasa et Kwale, cette amélioration s'est traduite par une meilleure capacité des établissements à assurer les fonctions essentielles des soins d'urgence, obstétricaux et néonatals (SUN), une augmentation du taux d'accouchements assistés par du personnel qualifié et une diminution du nombre de mortinaissances. Ces progrès ont été réalisés grâce aux mécanismes suivants :

1. Former des équipes pour mener des évaluations trimestrielles de l’état de préparation des établissements à remplir les fonctions de signal de sauvetage des SONU.
2. Collaborer avec les équipes nationales de gestion de la santé pour concevoir et proposer un programme de mentorat de compétences SONU à faible coût aux agents de santé afin d'améliorer leur expertise et leurs compétences.
3. Renforcer la notification et l’examen du nombre et des causes de décès chez les mères et les bébés afin d’identifier les domaines à améliorer.
4. Utiliser efficacement les données pour éclairer la planification et l’allocation des ressources afin de répondre aux facteurs qui ont contribué à ces décès.
5. Fournir une assistance technique en matière de ressources humaines pour la santé, de systèmes de gestion de l'information sanitaire et de financement de la santé.

Garantir la qualité des soins de santé est primordial et englobe non seulement la prestation des soins, mais aussi l'expérience globale des usagers. Dans ce contexte, les sages-femmes jouent un rôle essentiel, contribuant à l'atteinte de cet objectif de qualité, tant au niveau de la prestation que de l'expérience vécue. Les centres de naissance gérés par des sages-femmes (CNGS) au Bangladesh, au Pakistan, en Afrique du Sud et en Ouganda offrent un bon exemple de cette démarche. Ce modèle de soins améliore non seulement la santé des mères et des bébés, mais il est également rentable pour le système, car il permet de désengorger les hôpitaux en prenant en charge les accouchements sans complications et en réaffectant les ressources à d'autres initiatives d'amélioration de la qualité.

3. La gestion gouvernementale et la collaboration multisectorielle/multipartite sont essentielles

Un thème récurrent de la Conférence internationale sur la santé maternelle et néonatale (IMNHC) 2023 était l'importance cruciale d'un leadership fort et d'une vision claire, soutenus par des ressources adéquates. Ceci est d'autant plus important que les risques sanitaires s'accroissent sous l'effet du changement climatique et d'autres enjeux de sécurité sanitaire mondiale. Dans un contexte de décentralisation, les principales actions pour améliorer la survie maternelle et néonatale doivent être menées aux niveaux infranational et local, chaque contexte devant adapter les interventions éprouvées à ses besoins spécifiques. Toutefois, les gouvernements fédéral et nationaux doivent assurer un pilotage au niveau infranational afin de pérenniser les acquis et de garantir une progression équitable sur l'ensemble du territoire. Les acteurs locaux et infranationaux (au sein et en dehors du gouvernement) doivent être responsabilisés et leur voix entendue lors de la planification et de la mise en œuvre des services. À cette fin, les programmes peuvent faciliter la mise en place de mécanismes de responsabilisation multipartites. E4A-MamaYe , par exemple, réunit différents acteurs pour examiner les données probantes relatives aux problèmes émergents et persistants, discuter des solutions et suivre leur mise en œuvre. Ces initiatives ont démontré leur efficacité pour favoriser la collaboration et la planification conjointe entre les communautés, la société civile, les prestataires de soins de santé et le gouvernement.

4. L’écoute des clients et les soins centrés sur la personne sont essentiels pour éclairer la prestation de services

Des soins personnalisés, adaptés aux besoins spécifiques de chaque personne, sont essentiels pour instaurer la confiance dans le système et encourager les femmes et les familles à rechercher les soins appropriés. Lors de la conférence, de nombreuses femmes, dont Treasure , ont partagé leur expérience personnelle de la recherche de soins et la manière dont elles ont été traitées dans un contexte de détresse inimaginable suite à la perte de leur bébé.

Ces témoignages sont essentiels pour comprendre comment les « services de qualité » sont conçus et mis en œuvre. Pour ce faire, il est nécessaire de renforcer les réseaux et alliances de professionnels et de citoyens, tels que les réseaux de parents (par exemple, l’Alliance internationale pour la mortinaissance, les coalitions d’organisations de la société civile, les associations de sages-femmes), afin d’améliorer leur représentation dans les instances décisionnelles clés. Parmi les ressources importantes à cet égard, citons le lancement du Guide mondial de plaidoyer et de mise en œuvre pour la prévention et la prise en charge des mortinaissances tout au long du continuum de soins, ainsi que le Registre de l’Initiative « Parents Voices » recensant les organisations et les personnes de soutien aux familles endeuillées par une mortinaissance.

Le Sommet sur les ODD est présenté comme une occasion de « raviver l’espoir, l’optimisme et l’enthousiasme pour le Programme 2030 ». Alors que les dirigeants mondiaux se réunissent, il est essentiel que les connaissances et l’inspiration acquises, ainsi que les engagements pris plus tôt cette année lors de la conférence IMNHC, ne soient pas perdus et que l’investissement dans la santé maternelle et néonatale soit reconnu comme fondamental.

[1] OMS, UNICEF, UNFPA, Groupe de la Banque mondiale, UNDESA : Tendances de la mortalité maternelle 2000-2020.