Preguntas y respuestas: Consideraciones sobre la implementación de las nuevas recomendaciones de la OMS para la hemorragia posparto
La hemorragia posparto, o HPP, definida como una pérdida de sangre de 500 ml o más dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. Cada año, la HPP provoca alrededor de 70,000 muertes, la mayoría de las cuales ocurren en el África subsahariana y el sur de Asia. Es imperativo que abordemos el tema urgente de la HPP para volver a encaminarnos hacia la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de reducir la mortalidad materna.
En diciembre de 2023, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió nuevas recomendaciones sobre la evaluación de la hemorragia posparto (HPP) y una nueva recomendación sobre el uso de un paquete de tratamiento para el manejo de la HPP. Estas nuevas recomendaciones llegaron inmediatamente después de evidencia publicada del ensayo E-MOTIVE, que probó un enfoque de conjunto de cuidados para el manejo de la HPP.
La Comunidad de Práctica de PPH, organizada por MOMENTUM Country and Global Leadership de USAID, celebró un seminario web en marzo de 2024 para discutir las consideraciones de implementación y las lecciones aprendidas relacionadas con estas nuevas recomendaciones sobre PPH de la OMS. A continuación se presenta un conjunto de preguntas clave que hemos recibido sobre la implementación de las recomendaciones y el enfoque del paquete de atención, junto con nuestras respuestas.
Paquetes clínicos y E-MOTIVE
P: ¿Qué es un paquete clínico?
R: Los paquetes de atención clínica son una forma estructurada de mejorar los procesos de atención y los resultados de los pacientes. Incluyen la administración de un conjunto de prácticas basadas en evidencia (generalmente de tres a cinco) que, cuando se realizan de manera colectiva y confiable tan pronto como se diagnostica o “desencadena” una condición, se ha demostrado que mejoran los resultados de los pacientes. El elemento importante es que todas las mujeres deben recibir todos los componentes del primer paquete de respuesta para la hemorragia posparto (HPP) al mismo tiempo, independientemente de si el sangrado se calma.
P: ¿E-MOTIVE es lo mismo que el paquete de primera respuesta de la OMS para la HPP?
R: La primera "E" en E-MOTIVE es para la detección temprana. El enfoque de paquete fue originalmente conceptualizado y dirigido por la OMS en un consulta técnica. Esto se adaptó para su uso en el ensayo EMOTIVE y constituye el paquete "MOTIVE". Todos los componentes del paquete ya fueron recomendados individualmente por la OMS en las directrices existentes.
P: ¿Qué hay en el paquete y quién puede donarlo?
R: Los componentes son:
- Masaje
- Oxitocico (uterotónico)
- Ácido tranexámico
- Acceso intravenoso y líquidos cristaloides (no coloides)
- Examen y escalamiento
Todos los componentes se administrarán lo antes posible por parte de proveedores de atención médica capacitados y dentro de los 15 minutos posteriores al diagnóstico de HPP. Una de las estrategias de implementación importantes en E-MOTIVE fue el desarrollo de protocolos clínicos para permitir que las parteras pudieran administrar todos los componentes del paquete de forma independiente.
Todos los centros que ofrecen servicios de maternidad deberían poder proporcionar todos los componentes del paquete. En instalaciones de nivel inferior, la escalada puede incluir la derivación a un nivel de atención superior.
P: ¿Cómo gestiona la “E” de derivación si no está en un centro de referencia?
R: Escalar significa pasar a un tratamiento refractario tan pronto como se observe que el paquete ha fallado. Para los centros de nivel inferior, es importante considerar en qué momento es apropiada la derivación a un centro de nivel superior.
Al activar el plan de derivación, los sitios de nivel inferior deben considerar qué atención refractaria pueden ofrecer lo más rápido posible, que puede incluir uterotónicos adicionales, NASG, compresión uterina o aórtica bimanual.
P: Sería fantástico saber más sobre el componente de simulación/informe.
R: Para la prueba E-MOTIVE y la versión global de los materiales de capacitación de PPH, el aprendizaje incluyó simulación en grupos pequeños para que los participantes practicaran y revisaran su desempeño después de completar el caso simulado.
Medicamentos para la HPP y herramientas de medición
P: ¿Cuál es el propósito de las cortinas? ¿La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaborará informes de políticas para que todos los países adquieran cortinas? ¿Cómo se usan las cortinas? ¿Dónde consigues cortinas?
R: Actualmente, las directrices recomiendan una evaluación objetiva de la pérdida de sangre; esto puede ser mediante paños, pero también se pueden utilizar otras herramientas para este fin. La recomendación aclara que la mayor parte de la evidencia se aplica a paños calibrados, pero aprecia que no son los únicos dispositivos disponibles para este propósito. Por lo tanto, la OMS no publicaría informes de políticas animando a los países a comprar un dispositivo específico para medir objetivamente la pérdida de sangre.
La cortina se puede doblar detrás de la mujer y atarse holgadamente alrededor de su cintura al final de la segunda etapa, para que pueda moverse y dar a luz en la posición que elija. Después del nacimiento y de la administración de un uterotónico en el plazo de un minuto, desenrolle el paño o coloque el instrumento para medir la sangre antes de cortar el cordón. Mantenga el paño/herramienta durante la primera hora después del nacimiento, observando la pérdida de sangre con respecto a las marcas de calibración.
P: ¿Se puede usar carbetocina termoestable (HSC) en lugar de oxitocina en el paquete?
R: No, HSC no tiene licencia ni se recomienda su uso en el tratamiento de la HPP, solo para la prevención de la HPP. Actualmente se están realizando investigaciones para establecer la seguridad y eficacia de las HSC para el tratamiento de la HPP en el contexto en el que las HSC ya se utilizan para la prevención de la HPP a través del ensayo REACH. Debido al mecanismo y la duración de la acción, HSC NUNCA debe usarse para aumento e inducción.
P: ¿El ácido tranexámico (TXA) es para prevención o tratamiento? ¿Sustituye a otros tratamientos como el bimanual?
R: El TXA se utiliza como tratamiento y es un componente del paquete para todas las mujeres con HPP. Se están realizando estudios para evaluar la eficacia y seguridad para la prevención. TXA no reemplaza ningún otro tratamiento del paquete. Se puede utilizar la compresión uterina bimanual (junto con otros tratamientos necesarios) si el paquete falla y se necesita un tratamiento refractario.
P: ¿El uso de ácido tranexámico en instalaciones inferiores como parte del paquete administrado en 15 minutos podría suponer un riesgo de sobredosis?
R: El TXA es un medicamento muy seguro y la dosis recomendada de 1 g administrada por vía intravenosa durante 10 minutos se puede repetir con seguridad 30 minutos después de la primera dosis si la mujer todavía sangra O comienza a sangrar nuevamente dentro de las 24 horas.
Difusión e Implementación
P: ¿Cuáles son los próximos pasos de la OMS?
R: La OMS está trabajando para implementar la hoja de ruta sobre HPP. Un pilar clave dentro de la hoja de ruta es el desarrollo de una guía consolidada para la detección, prevención y tratamiento de la HPP, incluida la adopción de la detección temprana y un enfoque conjunto que será una ventanilla única de orientación clínica y recomendaciones para mejorar y acelerar las mejoras en la HPP. cuidado.
P: ¿Podemos tener acceso a materiales de capacitación para el paquete?
R: Los materiales de capacitación se están adaptando para reflejar las próximas pautas consolidadas que incluyen prevención, detección y tratamiento utilizando el paquete de primera respuesta y atención refractaria.
Jhpiego y la Fundación Laerdal se han comprometido a trabajar con la OMS en la producción de materiales de implementación, incluidos materiales de capacitación, para implementar el conjunto completo de recomendaciones de la OMS sobre HPP. Esperamos compartir este trabajo con la comunidad de práctica de hemorragia posparto en el futuro. Un enlace a los materiales de capacitación actuales que incluyen medición objetiva y el paquete de primera respuesta es aquí.
P: ¿Cómo garantizamos que las mujeres provenientes de la comunidad que están sangrando reciban el paquete de tratamiento?
R: Para las mujeres que vienen de la comunidad o derivadas por HPP desde un centro de nivel inferior, el tratamiento con el paquete debe comenzar inmediatamente después de su llegada. El ácido tranexámico (TXA) se puede utilizar si el parto se produjo dentro de las tres horas. Si el parto fue de más de tres horas, no se debe utilizar pero se deben administrar otros componentes lo más rápido posible.
P: ¿Cómo se institucionaliza el cambio del sistema hacia la medición de sangre y la respuesta rápida y completa?
R: Como parte del proceso de desarrollo de recomendaciones, se desarrollaron consideraciones de implementación. Estos pueden ayudar a los formuladores de políticas, médicos y otras partes interesadas a prepararse mejor para la implementación. Los detalles de estas consideraciones se pueden encontrar en la sección Consideraciones de implementación de la guía.
P: ¿Cuáles son algunas estrategias de implementación?
R: Estos están bien descritos en el Ensayo aleatorizado sobre detección temprana y tratamiento de la hemorragia posparto | Revista de medicina de Nueva Inglaterra papel e incluye:
- Capacitación in situ: simulación y equipo
- Campeones: es necesario incorporar a los responsables o jefes de las instalaciones
- Carros: diseñados para garantizar que todo lo necesario esté en un solo lugar.
- Auditoría y retroalimentación: este fue un boletín informativo entregado a los sitios que les informaba los números y proporciones de los casos de HPP y los números y proporciones de los casos que fueron tratados para informarles cómo les estaba yendo.
La Comunidad de Práctica de Hemorragia Posparto (PPH CoP) es una plataforma de aprendizaje global, dinámica e interconectada que apoya la difusión e implementación de evidencia actual y el intercambio de experiencias de país a país para lograr objetivos globales para la hemorragia posparto. Para unirse a la CoP de PPH, por favor rellena este formulario. Para consultas generales, por favor contacte pph.cop@jhpiego.org.