Seguimiento del progreso en la reducción de la mortalidad en entornos humanitarios
Las necesidades humanitarias se encuentran en su punto más alto. Aproximadamente 274 millones de personas, es decir, una de cada 29 personas en el mundo , necesitan asistencia humanitaria. Esto representa un aumento del 250 % con respecto a 2015, cuando aproximadamente una de cada 95 personas en el mundo necesitaba asistencia humanitaria. Si bien la magnitud y la naturaleza de las crisis varían de un país a otro, se reconoce ampliamente que no alcanzaremos las metas de los ODS , el EPMM ni el ENAP sin invertir en estos ámbitos.
¿Qué "cuenta" como entorno humanitario?
Para los fines de este blog, definimos como países afectados por crisis humanitarias a aquellos que cuentan con un plan de respuesta humanitaria vigente o una solicitud de financiación emitida por la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA). Este grupo incluye a todos los países afectados por conflictos armados, inseguridad alimentaria grave, fenómenos meteorológicos extremos y emergencias de salud pública, pero constituye una forma objetiva y ampliamente reconocida de identificar a los países que no pueden responder a las necesidades de la población y que han solicitado apoyo internacional.
¿Qué proporción de la carga de mortalidad global puede asociarse con entornos humanitarios?
Según las estimaciones más recientes de la ONU, el 55% de la mortalidad materna mundial, el 38% de la mortalidad neonatal y el 38% de los mortinatos ocurren en los 30 países con un plan de respuesta humanitaria de la ONU para 2022 o un plan de respuesta regional. ii, iii, iv, v
Figura 1: Panel de control de mortalidad en entornos humanitarios de AlignMNH
Esto no significa necesariamente que más de la mitad de todas las muertes maternas y más de un tercio de las muertes neonatales y los mortinatos ocurran en las áreas geográficas de estos países más directamente afectadas por conflictos, brotes de enfermedades e inseguridad alimentaria. Por ejemplo, las estimaciones más recientes de la ONU indican que aproximadamente el 23 % de todas las muertes maternas y el 11 % de todas las muertes neonatales ocurren en Nigeria. El país se encuentra ahora en su noveno año consecutivo de llamamientos humanitarios, pero no todo Nigeria se considera un entorno humanitario. De hecho, los planes de respuesta humanitaria de la ONU se centran solo en tres (Borno, Adamawa y Yobe) de los 36 estados de Nigeria, que según el censo más reciente albergan aproximadamente al 5 % de la población nacional. Otras áreas densamente pobladas del país con atención médica deficiente también pueden contribuir significativamente a la carga nacional de mortalidad.
Dicho esto, sabemos que los riesgos de mortalidad no se distribuyen uniformemente entre la población de un país. El riesgo de mortalidad de mujeres y niños (por causas no violentas) aumenta sustancialmente con la proximidad a un conflicto armado , vii y comprender en qué medida las poblaciones afectadas se tienen en cuenta o no en las estimaciones de mortalidad es importante para hacer un seguimiento del progreso hacia los objetivos de desarrollo mundiales y nacionales.
¿Cómo rastrean los países afectados por la crisis el progreso hacia las metas globales de reducción de la mortalidad?
Las principales fuentes de datos para el seguimiento del progreso en la reducción de la mortalidad en países afectados por crisis son las mismas que las utilizadas en países que no han solicitado asistencia humanitaria internacional. Aunque se están realizando esfuerzos para fortalecer los sistemas nacionales de información sanitaria (SIS) y el registro civil y las estadísticas vitales (CRVS), las encuestas de hogares son las fuentes más comunes utilizadas para la planificación de programas nacionales y el seguimiento del progreso del desarrollo. viii Sin embargo, no todos los países realizan encuestas de forma regular. Debido a las brechas e inconsistencias en la información disponible para muchos países, los organismos de la ONU y las instituciones académicas utilizan modelos estadísticos para producir estadísticas de salud comparables entre países que pueden utilizarse para el seguimiento del progreso hacia los objetivos de desarrollo mundiales y para producir estimaciones regionales y mundiales. ix Aunque se ha publicado mucho sobre las fortalezas, limitaciones y mejoras tanto en los métodos de estimación como en la transparencia de los informes en los últimos años, x se ha prestado menos atención a la incertidumbre que rodea a las estimaciones en los países afectados por crisis, o a cómo realizar un seguimiento significativo del progreso durante los años en que los sistemas de salud se ven interrumpidos a nivel nacional o subnacional.
Encuestas de hogares
Solo 16 de los 30 países con un llamamiento humanitario para 2022 publicaron una estimación de la mortalidad materna basada en una encuesta en los últimos 10 años, y 21 de 30 publicaron una estimación de la mortalidad neonatal basada en una encuesta durante el mismo período. El tiempo promedio transcurrido desde la publicación de la encuesta de mortalidad materna más reciente es de 7.5 años y el tiempo promedio transcurrido desde la publicación de la encuesta de mortalidad neonatal más reciente es de 5 años.
En algunos casos, la encuesta nacional de mortalidad más reciente es anterior a la escalada del conflicto. Por ejemplo, es difícil imaginar que, con solo el 50 % de los centros de salud en Yemen en funcionamiento en 2018-2019, tras cinco años de guerra, la Encuesta Demográfica y de Salud de 2013 siga ofreciendo una imagen precisa de la salud en el país. Del mismo modo, sería ilógico inferir conclusiones sobre el estado actual de la salud de la población en Siria a partir de la Encuesta de Salud Familiar de 2009, financiada por el Proyecto Panárabe para la Salud Familiar.
En otros casos, las encuestas realizadas antes, durante y después de los conflictos pueden proporcionar información sobre las tendencias nacionales en la cobertura y los resultados de los servicios de salud. xii Si bien es poco probable que las desviaciones de las estrategias de muestreo planificadas debido a la inseguridad u otras limitaciones de acceso afecten la fiabilidad de las estimaciones nacionales a menos que se vea afectado más del 10 % de la muestra, dichas desviaciones, así como la exclusión de las poblaciones desplazadas internamente de los marcos de muestreo, podrían afectar significativamente la fiabilidad de las estimaciones subnacionales. xiii
Modelado estadístico
La Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, en colaboración con otras agencias de la ONU y expertos académicos, utilizan periódicamente técnicas de modelado estadístico para actualizar estimaciones de indicadores clave como las tasas de mortalidad y las causas de muerte. Se utilizan técnicas sofisticadas de análisis estadístico para predecir niveles y tendencias de la mortalidad basándose en datos de encuestas, censos y registros vitales anteriores y otros indicadores clave como el PIB del país, la tasa de fertilidad y la proporción de nacidos vivos con personal de salud capacitado. La fortaleza de estas estimaciones es que proporcionan datos consistentes y comparables entre países, lo que es particularmente valioso para rastrear el progreso hacia las metas globales. Los equipos que desarrollan estimaciones de la ONU son muy transparentes en cuanto a las fuentes de datos y los métodos utilizados, y señalan en cada informe que los métodos utilizados para contabilizar los impactos de los conflictos armados mejorarán a medida que los datos estén disponibles.
El uso de datos obsoletos y potencialmente no representativos como insumos del modelo y la aplicación de supuestos que podrían no reflejar la realidad de un conflicto complejo genera estimaciones que pueden ser muy engañosas.
Kuehne y Roberts, 2021
Sin embargo, es importante comprender que las estimaciones modeladas son tan sólidas como los datos ingresados y la precisión de los supuestos.
En un editorial reciente de Conflict and Health , Anna Kuehne y Leslie Roberts ofrecen una vívida ilustración de los desafíos que supone depender de las estimaciones modeladas de la ONU en un país afectado por un conflicto como la República Centroafricana, donde las estimaciones son predicciones basadas en una Encuesta Demográfica y de Salud (DHS) de 1994 y una Encuesta de Impacto en la Población (MICS) de 2018, y muestran una disminución constante de las tasas de mortalidad incluso durante los años en que el país sufrió una brutal guerra civil. xiv
¿Dónde puedo encontrar las estimaciones de mortalidad más recientes para los países afectados por crisis?
El panel de control de mortalidad en contextos humanitarios es una herramienta para las partes interesadas que trabajan en países afectados por crisis humanitarias, que permite identificar y comparar las estimaciones más recientes de la carga de mortalidad materna, mortinatal y neonatal procedentes de encuestas nacionales de hogares y ejercicios de modelización global.
Figura 2: Ejemplo de perfil de país
Los perfiles de países presentan la encuesta nacional más reciente y las estimaciones de mortalidad modeladas, así como notas disponibles sobre los ajustes de las estrategias de muestreo para las encuestas de hogares y las fuentes de datos utilizadas en los modelos estadísticos.
Figura 3: Ejemplos de notas metodológicas
La selección de la "mejor fuente de datos disponible" para un propósito determinado debe realizarse caso por caso, y se debe tener especial precaución al tomar decisiones basadas en estimaciones de mortalidad para países afectados por crisis.
Mejorar los datos para la acción
Como se destacó en el Foro de Apertura de AlignMNH en abril de 2021 , un enfoque integral es esencial para alcanzar las metas de reducción de la mortalidad de los ODS, EPMM y ENAP para 2030, y los datos desempeñan un papel fundamental para impulsar el progreso . Las medidas que se pueden tomar para evaluar mejor el impacto de las crisis en el progreso hacia las metas de reducción de la mortalidad incluyen:
- Seguimiento ENAP y Epmm Metas e hitos de cobertura a nivel nacional y subnacional.
- Revisar y triangular de forma rutinaria los datos de cobertura de los servicios de salud (de encuestas y sistemas de información de salud de rutina) y realizar evaluaciones de calidad de los datos de rutina.
- Involucrar a las partes interesadas en áreas afectadas por crisis en la interpretación de datos sobre la cobertura y calidad de los servicios de salud en relación con las tendencias demográficas y las interrupciones de los servicios de salud.
- Compartir lecciones aprendidas dentro y entre países
¿Qué oportunidades identifica para mejorar la disponibilidad, la calidad y el uso de los datos para el seguimiento del progreso hacia los objetivos globales y nacionales? Únase al foro colectivo de abril de 2022 organizado por AlignMNH para compartir sus ideas y conocer otras formas de participar en el camino hacia la Conferencia Internacional sobre Salud Materna y Neonatal que se celebrará en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, en mayo de 2023.
Hannah Tappis es asesora técnica sénior en Jhpiego y copresidenta del subgrupo de trabajo sobre salud materna y neonatal del Grupo de Trabajo Internacional sobre Salud Reproductiva en Situaciones de Crisis.
* Emily Bryce es asesora de seguimiento, evaluación y aprendizaje en Jhpiego.
*Ties Boerma es profesora de Ciencias de la Salud Comunitaria en la Universidad de Manitoba.
Referencias
[i] Panorama humanitario mundial 2022
[v] https://fts.unocha.org/appeals/overview/2022
[vi] https://gho.unocha.org/nigeria
[vii] Bendavid E, Boerma T, Akseer N, Langer A, Malembaka EB, Okiro EA, Wise PH, Heft-Neal S, Black RE, Bhutta ZA; Comité Directivo del Consorcio SUCURSAL. Los efectos del conflicto armado en la salud de mujeres y niños. Lanceta. 2021 de febrero de 6; 397 (10273): 522-532. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00131-8. Publicación electrónica del 2021 de enero de 24. PMID: 33503456.
[viii] Carla AbouZahr, Ties Boerma y Daniel Hogan (2017) Estimaciones globales de indicadores de salud de países: ¿útiles, innecesarias, inevitables?, Global Health Action, 10:sup1, DOI: 10.1080/16549716.2017.1290370
[ix] Boerma, T., Mathers, CD La Organización Mundial de la Salud y las estimaciones de salud global: mejora de la colaboración y la capacidad. BMC Med 13, 50 (2015). https://doi.org/10.1186/s12916-015-0286-7
[x] Acción Mundial por la Salud, 10: supp1
[xi] https://healthcluster.who.int/publications/m/item/yemen-herams-dashboard-2018—2019
[xii] Boerma T, Tappis H, Saad-Haddad G, Das J, Melesse DY, DeJong J, Spiegel P, Black R, Victora C, Bhutta ZA, Barros AJD. Conflictos armados y tendencias nacionales en salud reproductiva, materna, neonatal e infantil en el África subsahariana: ¿qué nos pueden decir las encuestas nacionales de salud? Salud global de BMJ. 2019 de junio de 24; 4 (suplemento 4): e001300. doi: 10.1136/bmjgh-2018-001300.
[xiii] Ibídem.
[xiv] Kuehne, A., Roberts, L. Aprendiendo de los desafíos de la información sanitaria en la República Centroafricana: donde la documentación de las necesidades sanitarias y humanitarias requiere nuevos enfoques. Confl Health 15, 68 (2021). https://doi.org/10.1186/s13031-021-00405-1