Suivi des progrès en matière de réduction de la mortalité dans les situations de crise humanitaire
Les besoins humanitaires n'ont jamais été aussi élevés. Environ 274 millions de personnes, soit une personne sur 29 dans le monde, ont besoin d'une aide humanitaire. Il s'agit d'une augmentation de 250 % par rapport à 2015, où environ une personne sur 95 dans le monde avait besoin d'une aide humanitaire. i Bien que l'ampleur et la nature des crises varient d'un pays à l'autre, il est largement reconnu que nous n'atteindrons pas les cibles des ODD, de l'EPMM ou de l'ENAP sans investir dans ces milieux.
Qu'est-ce qui "compte" comme un contexte humanitaire ?
Pour les besoins de ce blog, nous définissons les pays touchés par des crises humanitaires comme ceux qui disposent d'un plan d'intervention humanitaire en cours ou d'un appel de fonds lancé par le Bureau de la coordination des affaires humanitaires des Nations unies (BCAH). Il s'agit d'un sous-ensemble de tous les pays touchés par un conflit armé, une insécurité alimentaire grave, des événements climatiques extrêmes et des urgences de santé publique, mais c'est un moyen objectif et largement reconnu d'identifier les pays qui sont incapables de répondre aux besoins de la population qui en résulte et qui ont lancé un appel à l'aide internationale.
Quelle proportion de la charge de mortalité mondiale peut être associée aux contextes humanitaires ?
Selon les estimations les plus récentes des Nations unies, 55 % de la mortalité maternelle mondiale, 38 % de la mortalité néonatale et 38 % des mortinaissances surviennent dans les 30 pays dotés d'un plan d'intervention humanitaire des Nations unies ou d'un plan d'intervention régional pour 2022. ii, iii, iv, v
Figure 1 : Tableau de bord AlignMNH sur la mortalité dans les situations humanitaires
Cela ne signifie pas nécessairement que plus de la moitié des décès maternels et plus d'un tiers des décès de nouveau-nés et des mort-nés surviennent dans les zones géographiques de ces pays les plus directement touchées par les conflits, les épidémies et l'insécurité alimentaire. Par exemple, les estimations les plus récentes des Nations unies indiquent qu'environ 23 % de tous les décès maternels et 11 % de tous les décès néonatals surviennent au Nigeria. Le pays en est à sa 9ème année consécutive d'appels humanitaires, mais tout le Nigéria n'est pas considéré comme un cadre humanitaire. En fait, les plans de réponse humanitaire de l'ONU se concentrent sur trois seulement (Borno, Adamawa et Yobe) des 36 États du Nigéria, qui, selon le dernier recensement, abritent environ 5 % de la population nationale. vi D'autres régions densément peuplées du pays, où la qualité des soins est médiocre, peuvent également contribuer de manière importante à la charge de mortalité nationale.
Cela dit, nous savons que les risques de mortalité ne sont pas répartis uniformément dans la population d'un pays. Le risque de mortalité des femmes et des enfants (pour des causes non violentes) augmente considérablement avec la proximité d'un conflit armé, vii et il est important de comprendre dans quelle mesure les populations affectées sont ou ne sont pas prises en compte dans les estimations de mortalité pour suivre les progrès accomplis vers les objectifs de développement mondiaux et nationaux.
Comment les pays touchés par une crise suivent-ils les progrès accomplis vers les objectifs mondiaux de réduction de la mortalité ?
Les principales sources de données permettant de suivre les progrès de la réduction de la mortalité dans les pays touchés par une crise sont les mêmes que celles utilisées dans les pays qui n'ont pas fait appel à l'aide humanitaire internationale. Bien que des efforts soient en cours pour renforcer les systèmes d'information sur la santé (HIS) et l'enregistrement des données d'état civil (CRVS), les enquêtes sur les ménages sont les sources les plus couramment utilisées pour la planification des programmes nationaux et le suivi des progrès du développement. viii Cependant, tous les pays ne mènent pas régulièrement des enquêtes. En raison des lacunes et des incohérences dans les informations disponibles pour de nombreux pays, les agences des Nations Unies et les institutions universitaires utilisent la modélisation statistique pour produire des statistiques sanitaires comparables entre les pays, qui peuvent être utilisées pour suivre les progrès vers les objectifs de développement mondiaux et produire des estimations régionales et mondiales. ix Bien que de nombreuses publications aient été consacrées aux forces, aux limites et aux améliorations des méthodes d'estimation et de la transparence des rapports au cours des dernières années, l'incertitude entourant les estimations dans les pays touchés par une crise ou la manière de suivre les progrès de manière significative au cours des années où les systèmes de santé sont perturbés au niveau national ou infranational ont fait l'objet d'une attention moindre.
Enquêtes auprès des ménages
Seuls 16 des 30 pays ayant fait l'objet d'un Appel humanitaire 2022 ont publié une estimation de la mortalité maternelle basée sur des enquêtes au cours des 10 dernières années, et 21 des 30 pays ont publié une estimation de la mortalité néonatale basée sur des enquêtes au cours de la même période. Le temps moyen écoulé depuis la publication de l'enquête sur la mortalité maternelle la plus récente est de 7,5 ans et le temps moyen écoulé depuis la publication de l'enquête sur la mortalité néonatale la plus récente est de 5 ans.
Dans certains cas, l'enquête nationale de mortalité la plus récente est antérieure à l'escalade du conflit. Par exemple, il est difficile d'imaginer qu'avec seulement 50 % des établissements de santé au Yémen qui fonctionnent en 2018-2019, xi après cinq ans de guerre, que l'EDS de 2013 donne encore une image précise de la santé dans le pays. De même, il serait déraisonnable de déduire un quelconque aperçu de l'état actuel de la santé de la population en Syrie à partir de l'enquête sur la santé familiale de 2009 soutenue par le Projet panarabe pour la santé familiale.
Dans d'autres cas, les enquêtes menées avant, pendant et après les conflits peuvent fournir des indications sur les tendances nationales en matière de couverture des services de santé et de résultats.xii Bien que les écarts par rapport aux stratégies d'échantillonnage prévues en raison de l'insécurité ou d'autres contraintes d'accès ne soient pas susceptibles d'avoir un impact sur la fiabilité des estimations nationales, à moins que plus de 10 % de l'échantillon ne soit touché, ces écarts, ainsi que l'exclusion des populations déplacées à l'intérieur du pays des bases de sondage, pourraient avoir un impact significatif sur la fiabilité des estimations infranationales. xiii
Modélisation statistique
L'Organisation mondiale de la santé et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance, en collaboration avec d'autres agences des Nations Unies et des experts universitaires, utilisent régulièrement des techniques de modélisation statistique pour actualiser les estimations d'indicateurs clés tels que les taux de mortalité et les causes de décès. Des techniques d'analyse statistique sophistiquées sont utilisées pour prédire les niveaux et les tendances de la mortalité sur la base des données d'enquêtes, de recensements et d'enregistrement de l'état civil antérieurs et d'autres indicateurs clés tels que le PIB du pays, le taux de fécondité et la proportion de naissances vivantes avec du personnel de santé qualifié. La force de ces estimations est qu'elles fournissent des données cohérentes et comparables entre les pays, ce qui est particulièrement précieux pour suivre les progrès vers les objectifs mondiaux. Les équipes qui élaborent les estimations de l'ONU sont très transparentes quant aux sources de données et aux méthodes utilisées, et notent dans chaque rapport que les méthodes utilisées pour tenir compte des impacts des conflits armés seront améliorées au fur et à mesure que les données seront disponibles.
L'utilisation de données obsolètes et potentiellement non représentatives comme entrées du modèle et l'application d'hypothèses qui pourraient ne pas refléter la réalité d'un conflit complexe créent des estimations qui peuvent être très trompeuses.
Kuehne & Roberts, 2021
Il est toutefois important de comprendre que les estimations modélisées ne sont aussi solides que les données qu'elles contiennent et la précision de leurs hypothèses.
Dans un récent éditorial sur les conflits et la santé, Anna Kuehne et Leslie Roberts illustrent de manière frappante les difficultés qu'il y a à s'appuyer sur les estimations modélisées des Nations unies dans un pays touché par un conflit comme la République centrafricaine, où les estimations sont des prévisions basées sur une EDS en 1994 et une EGIM en 2018, et montrent une baisse constante des taux de mortalité même pendant les années où le pays a connu une guerre civile brutale. xiv
Où puis-je trouver les estimations de mortalité les plus récentes pour les pays touchés par une crise ?
Le site Tableau de bord de la mortalité dans les situations humanitaires est un outil permettant aux parties prenantes travaillant dans des pays touchés par des crises humanitaires d'identifier et de comparer les estimations les plus récentes de la charge de mortalité maternelle, de mortinatalité et de mortalité néonatale provenant d'enquêtes nationales auprès des ménages et d'exercices de modélisation mondiaux.
Figure 2 : Exemple de profil de pays
Les profils de pays présentent les estimations de mortalité les plus récentes, issues d'enquêtes nationales et modélisées, ainsi que les notes disponibles sur les ajustements de la stratégie d'échantillonnage pour les enquêtes sur les ménages et les sources de données utilisées dans la modélisation statistique.
Figure 3 : Exemple de notes méthodologiques
La sélection de la "meilleure source de données disponible" pour un objectif donné doit se faire au cas par cas, et il convient d'être particulièrement prudent lorsque les décisions sont prises sur la base d'estimations de la mortalité dans les pays touchés par une crise.
Améliorer les données pour l'action
Comme cela a été souligné lors du forum d'ouverture d'AlignMNH en avril 2021, une approche globale est essentielle pour atteindre les cibles des ODD, de l'EPMM et de l'ENAP en matière de réduction de la mortalité d'ici 2030, et les données jouent un rôle déterminant dans la conduite des progrès. Les mesures qui peuvent être prises pour mieux évaluer l'impact des crises sur la progression vers les objectifs de réduction de la mortalité sont les suivantes :
- Suivi des objectifs et des étapes de la couverture de l'ENAP et de l'EPMM au niveau national et sous-national.
- Examiner et trianguler régulièrement les données relatives à la couverture des services de santé (provenant d'enquêtes et de systèmes d'information sanitaire de routine) et procéder à des évaluations régulières de la qualité des données.
- Engager les parties prenantes dans les zones touchées par la crise dans l'interprétation des données sur la couverture et la qualité des services de santé en relation avec les tendances démographiques et les perturbations des services de santé.
- Partager les enseignements tirés dans et entre les pays
Quelles sont, selon vous, les possibilités d'améliorer la disponibilité, la qualité et l'utilisation des données pour suivre les progrès vers les objectifs mondiaux et nationaux ? Rejoignez lecollectif avril 2022 organisé par AlignMNH pour partager vos réflexions et découvrir d'autres façons de s'engager sur la voie de la Conférence internationale sur la santé maternelle et néonatale qui se tiendra au Cap, en Afrique du Sud, en mai 2023.
*HannahTappis est conseillère technique principale à Jhpiego et coprésidente du sous-groupe de travail sur la santé maternelle et néonatale du Groupe de travail international sur la santé reproductive en situation de crise.
*EmilyBryce est conseillère en suivi, évaluation et apprentissage chez Jhpiego.
*Ties Boerma est professeur en sciences de la santé communautaire à l'Université du Manitoba.
Références
[i] Aperçu de l'aide humanitaire mondiale 2022
[v] https://fts.unocha.org/appeals/overview/2022
[vi] https://gho.unocha.org/nigeria
[vii] Bendavid E, Boerma T, Akseer N, Langer A, Malembaka EB, Okiro EA, Wise PH, Heft-Neal S, Black RE, Bhutta ZA ; Comité directeur du consortium BRANCH. Les effets des conflits armés sur la santé des femmes et des enfants. Lancet. 2021 Feb 6;397(10273):522-532. doi : 10.1016/S0140-6736(21)00131-8. Epub 2021 Jan 24. PMID : 33503456.
[viii] Carla AbouZahr, Ties Boerma et Daniel Hogan (2017) Global estimates of country health indicators : useful, unnecessary, inevitable ?, Global Health Action, 10:sup1, DOI : 10.1080/16549716.2017.1290370.
[ix] Boerma, T., Mathers, C.D. L'Organisation mondiale de la santé et les estimations de la santé mondiale : améliorer la collaboration et les capacités. BMC Med 13, 50 (2015). https://doi.org/10.1186/s12916-015-0286-7
[x] Global Health Action, 10 : supp1
[xi] https://healthcluster.who.int/publications/m/item/yemen-herams-dashboard-2018-2019
[xii] Boerma T, Tappis H, Saad-Haddad G, Das J, Melesse DY, DeJong J, Spiegel P, Black R, Victora C, Bhutta ZA, Barros AJD. Conflits armés et tendances nationales en matière de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile en Afrique subsaharienne : que peuvent nous apprendre les enquêtes sanitaires nationales ? BMJ Glob Health. 2019 Jun 24;4(Suppl 4):e001300. doi : 10.1136/bmjgh-2018-001300.
[xiii] Ibid.
[xiv] Kuehne, A., Roberts, L. Learning from health information challenges in the Central African Republic : where documenting health and humanitarian needs requires fresh approaches. Confl Health 15, 68 (2021). https://doi.org/10.1186/s13031-021-00405-1